Instituto Armstrong para la Seguridad y la Calidad del Paciente

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Un enfoque sistémico para prevenir los coágulos sanguíneos perjudiciales

La administración de una profilaxis adecuada al riesgo a los pacientes hospitalizados puede prevenir hasta el 70 por ciento de los casos de tromboembolismo venoso (TEV), según los estudios publicados. Sin embargo, un gran número de investigaciones indica que los pacientes no reciben de forma fiable estos tratamientos, en forma de medicamentos anticoagulantes, como la heparina, y dispositivos mecánicos que reducen la formación de coágulos. Un estudio multinacional, por ejemplo, descubrió que el 58,5% de los pacientes quirúrgicos y el 39,5% de los pacientes médicos recibían una profilaxis adecuada de la ETV.

Hace casi una década, los resultados del Hospital Johns Hopkins en cuanto a medidas de prevención de la ETV reflejaban los de otros hospitales. En 2005, una auditoría de los historiales de varias poblaciones de pacientes de alto riesgo descubrió que sólo el 32% recibía una profilaxis de la ETV adecuada al riesgo. Sin embargo, con el paso del tiempo el hospital ha aumentado gradualmente ese rendimiento hasta superar el 90%, y sigue esforzándose por alcanzar el 100%. A continuación se exponen varias de las estrategias clave que nos han ayudado a lograr esta mejora.

Conjuntos de órdenes de ETV específicas para cada servicio

Para cada paciente, los proveedores deben equilibrar los riesgos de hemorragia y coagulación. Deben tener en cuenta los factores de riesgo, como las fracturas óseas y la cirugía mayor, y las contraindicaciones, como la hemorragia gastrointestinal, y sus recomendaciones de tratamiento deben basarse en la evidencia médica. Administrar la misma profilaxis de la ETV a todos los pacientes sin tener en cuenta sus factores individuales puede, de hecho, causar más daños que beneficios.

Como intervención inicial, la Colaboración para la ETV del hospital desarrolló conjuntos de órdenes que se adaptaron a 16 tipos de pacientes diferentes, como traumatismos, cirugía y medicina. Para cada conjunto de órdenes, los algoritmos ayudan a los médicos a asignar a los pacientes a diferentes categorías de riesgo. En función del nivel de riesgo de cada paciente, los profesionales reciben orientación sobre qué órdenes de profilaxis son las más adecuadas.

Al principio, estos conjuntos de órdenes sólo estaban disponibles en papel. Tras su introducción, el rendimiento de la profilaxis de la ETV en función del riesgo alcanzó el 65%, duplicando así la tasa anterior. Sin embargo, el rendimiento seguía siendo inferior al objetivo del hospital. No había «topes» para garantizar que los médicos tuvieran en cuenta el riesgo de coágulos sanguíneos de los pacientes, que a menudo consideraban que rellenar los formularios era una carga.

Evaluación obligatoria del riesgo de TEV y apoyo a la toma de decisiones clínicas informatizadas

Para arraigar las evaluaciones de profilaxis de la TEV en el flujo de trabajo de los médicos, el hospital incorporó conjuntos de órdenes específicas para cada servicio en el sistema informatizado de entrada de órdenes de los proveedores. Una pantalla obligatoria guía a los médicos para que seleccionen los factores de riesgo y las contraindicaciones, mientras que el sistema también extrae datos del registro electrónico para realizar la evaluación del riesgo y emitir las órdenes recomendadas. Esta evaluación de riesgos es obligatoria, pero los médicos pueden optar por desviarse de la recomendación en función de otras consideraciones clínicas. Con la adición del apoyo a la decisión clínica informatizada, el rendimiento del hospital a la hora de ordenar la profilaxis adecuada aumentó sustancialmente, con tasas generalmente entre el 80 y el 90 por ciento.

Estos esfuerzos de mejora se detallaron en un artículo del BMJ de junio de 2012, y recientemente una actualización en el Journal of Hospital Medicine.

Sistemas de monitorización del rendimiento

La VTE Collaborative trabajó con expertos en tecnología de la información para crear una serie de medidas, como el porcentaje de pacientes estratificados por riesgo de TEV en las 24 horas siguientes al ingreso y que recibieron la profilaxis adecuada al riesgo. Se distribuyeron informes mensuales a los responsables de los departamentos y al personal de mejora de la calidad. El equipo también creó una base de datos en línea para evaluar el rendimiento a nivel de la institución, el departamento, la división, el servicio y el proveedor individual.

Paneles de control a nivel de proveedor y pago por rendimiento

Aunque el apoyo a la toma de decisiones guiado por ordenador mejoró el pedido de profilaxis adecuada al riesgo a más del 80%, se necesitan medidas adicionales para acercarse al 100% de cumplimiento. Una medida que ha resultado prometedora es la distribución de paneles de control a nivel de proveedor, que permiten a los médicos ver sus índices de pedidos de profilaxis de ETV y compararlos con otros puntos de referencia. En un servicio de hospitalización del Johns Hopkins, las tasas mensuales de cumplimiento de la profilaxis de la ETV aumentaron del 86% antes de la introducción de los paneles de control basados en la web al 90% en su primer mes de uso. Al mes siguiente, el servicio de hospitalización incentivó aún más la profilaxis de la ETV mediante un programa interno de pago por resultados. Después de añadir las medidas de la ETV a este tablero, el cumplimiento alcanzó el 94%. Esto se publicó en un artículo del Journal of Hospital Medicine de marzo de 2015.

Seguimiento y mejora de la administración de la profilaxis de la ETV

Incluso cuando se ordena la profilaxis adecuada de la ETV, no hay garantía de que los pacientes reciban estos tratamientos cada vez que deben hacerlo. En un estudio, los investigadores del Johns Hopkins descubrieron que casi el 12% de las 103.000 dosis de profilaxis ordenadas no se administraron. Esta investigación, publicada en un artículo de junio de 2013 en PLOS ONE, y un estudio de seguimiento en el Journal of Patient Safety de marzo de 2014 también descubrieron que:

• Sólo el 20 por ciento de los pacientes que omitieron al menos dos dosis ordenadas representaron el 80 por ciento de todas las dosis omitidas.
• Casi el 60 por ciento de las dosis perdidas se debieron a la negativa de los pacientes o de los familiares.
• Las enfermeras de las unidades de bajo rendimiento eran más propensas a estar de acuerdo en que la profilaxis de la ETV se prescribe a pacientes que no la necesitan.

Estos resultados apoyan una estrategia que se dirige a un grupo relativamente pequeño de pacientes y clínicos para las intervenciones, en lugar de un enfoque general, como la educación de todos los pacientes.

Educación de las enfermeras en la práctica de la administración de medicamentos

Como parte de un enfoque multifacético para mejorar la profilaxis de la ETV y abordar directamente las dosis omitidas en un esfuerzo por disminuir los daños evitables de la ETV, las enfermeras fueron seleccionadas para recibir uno de los dos módulos de educación en línea. Estos módulos basados en la web se asignaron a través de un ensayo clínico aleatorio por grupos y se diseñaron para educar a las enfermeras sobre los daños de la TEV, los beneficios de la profilaxis de la TEV y las estrategias para comunicar mejor esta información a los pacientes. Esta investigación publicada en un artículo de PLOS ONE de agosto de 2017 encontró que:

• La educación general de las enfermeras redujo la frecuencia de la no administración de la profilaxis de la ETV.
• Las enfermeras encontraron que el módulo interactivo Dynamic era más atractivo, agradable y permitía una mejor participación de los pacientes.

Estos hallazgos indican que la educación interactiva y centrada en el alumno podría ser la más adecuada para cambiar la práctica y debería aplicarse más a otros dominios de la educación clínica. Obtenga más información en el sitio web del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI).

Módulos de educación de enfermería: Encuentre este curso, llamado «Prevención de la tromboembolia venosa: The Nurse’s Perspective», en el sistema de gestión del aprendizaje del Instituto Armstrong. Los usuarios de Johns Hopkins pueden realizarlo gratuitamente a través de myLearning.

Un enfoque centrado en el paciente mejora la administración de profilaxis de la ETV

Para mejorar las tasas de administración de profilaxis de la ETV y reducir la ETV prevenible, se implementó una intervención dirigida a los pacientes que rechazaban su dosis de profilaxis farmacológica de la ETV en las plantas de medicina y cirugía. Durante esta intervención, incorporamos una alerta a nuestro sistema de historia clínica electrónica (HCE), lo que permitió a nuestro equipo identificar a los pacientes que no recibían la profilaxis de la ETV y actuar en consecuencia en tiempo real. Involucramos a estos pacientes con el paquete de educación centrada en el paciente (que desarrollamos previamente) para ayudarlos a tomar una decisión informada. Esta investigación se publica en un artículo de JAMA Network Open de noviembre de 2018, y descubrió que:

• La intervención redujo drásticamente la proporción de dosis no administradas (43%) y de dosis rechazadas por el paciente (47%) de profilaxis para la ETV en las plantas de intervención en comparación con las plantas de control.
• Estas reducciones en las dosis no administradas se asociaron con una reducción del 40% en los eventos de TEV.

Nuestros hallazgos indican que un paquete educativo centrado en el paciente mejora la calidad de la atención sanitaria al aprovechar los datos electrónicos para dirigir las intervenciones en tiempo real a los pacientes de riesgo.