La dermatite allergica da contatto (ACD) è una malattia importante che colpisce in particolare 14,5 milioni di americani ogni anno.1 L’impatto economico di questa malattia è elevato sia in termini di morbilità del paziente che di perdita di reddito, scuola e lavoro, per non parlare delle spese significative per le visite sanitarie e i farmaci. Una corretta diagnosi di ACD migliorerà, preverrà o “curerà” la dermatite e diminuirà i costi complessivi per il sistema sanitario.1 Una volta eseguito il patch test e identificato il colpevole, l’educazione diventa l’intervento critico per assicurare l’aderenza a un regime di prevenzione. Se si evita l’allergene, si ottiene la remissione della dermatite. Se i pazienti non sono in grado di rispettare il regime di prevenzione, diventano a rischio di dermatite ricorrente o sostenuta o di progressione verso una presentazione sistematica.2,3
I 2 tipi principali di dermatite da contatto sono irritante e allergica, con la dermatite da contatto irritante (ICD) che è la più comune. L’ICD può verificarsi in chiunque sia esposto a una sostanza irritante con una durata significativa o in concentrazioni significative, come l’esposizione cronica o frequente all’acqua, detergenti abrasivi, detersivi e saponi. È importante notare che l’ICD può a volte precedere o essere una diagnosi concomitante con l’ACD.4,5 L’ACD rappresenta una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) dipendente dalle cellule T-helper di tipo 1 che può verificarsi a un gran numero di sostanze chimiche, dall’edera velenosa ai metalli ai profumi. Questi antigeni esogeni istigatori sono principalmente piccole sostanze chimiche lipofile (apteni) con peso molecolare inferiore a 500 Da.6 All’esposizione diretta dell’antigene alla pelle o alla mucosa, si innesca una cascata immunologica che include citochine (cioè, interleuchina 2 e interferone gamma), cellule T e cellule dendritiche. Questa complessa interazione è alla base dell’espressione clinica dell’ACD.
La valutazione dell’ACD si adatta bene alla teoria teranostica, in quanto la valutazione diagnostica del patch test epicutaneo detta la gestione della prevenzione in ogni singolo paziente. Anche se l’ACD non è “curabile”, molti individui raggiungeranno la remissione completa con l’evitamento assiduo. In questa rubrica, mettiamo in evidenza l’ACD ed esploriamo gli allergeni più rilevanti, le presentazioni di dermatiti su base regionale, le presentazioni di dermatiti su base tematica e i suggerimenti e le perle cliniche per la diagnosi e il trattamento. Questo articolo si concentra sull’antibiotico, la neomicina.
Storia
La storia dei trattamenti di guarigione delle ferite risale al 2200 a.C.7 Le prime medicazioni delle ferite, chiamate cerotti, erano composte da fango, argilla, piante, olio ed erbe. Gli egiziani in seguito utilizzarono una miscela di grasso, miele e lanugine come unguento per le ferite. Simile all’olio, il grasso e il miele erano ritenuti in grado di prevenire le infezioni. Gli egiziani dipingevano anche le ferite di verde, il rame nella vernice verde serviva come agente battericida.7
Interessante, non fu stabilito fino alla seconda metà del XIX secolo che un microrganismo potesse essere capace di distruggere un’altra specie microbiotica, quando Louis Pasteur osservò l’effetto antagonista dei batteri saprofiti (del suolo) sulla crescita dei batteri dell’antrace. Questo stimolò l’idea che questa interazione potesse essere messa a uso terapeutico e nacque il campo antimicrobico. Su questa stessa linea, Sir Alexander Fleming, un biologo scozzese, osservò che la muffa comune Penicillium notatum poteva distruggere i batteri Staphylococcus in cultura (1928 circa). Dieci anni dopo, la penicillina fu isolata e si dimostrò efficace nel trattamento delle infezioni batteriche.8
La corsa era iniziata per scoprire altri antibiotici, specialmente uno con bioattività di classe gram-negativa. Nel 1943, Selman Waksman, Albert Schatz ed Elizabeth Bugie isolarono il primo antibiotico aminoglicoside, la streptomicina, derivata da Streptomyces griseus.9 Con il suo spettro d’azione diversificato, la streptomicina rivoluzionò il trattamento della tubercolosi e di altre infezioni batteriche precedentemente non trattabili.
Alcuni anni dopo, Waksman scoprì un nuovo membro della classe degli antibiotici aminoglicosidi, la neomicina, derivata dallo Streptomycete fradiae.9 La neomicina era rapidamente battericida e aveva una bioattività migliore della streptomicina contro i bacilli gram-negativi. Sebbene il suo uso sistemico fosse limitato dall’ototossicità, dalla nefrotossicità e dallo scarso assorbimento dal tratto gastrointestinale,10 si dimostrò efficace come preparazione topica per infezioni della pelle e delle mucose, ferite e ustioni.
Ad oggi, gli aminoglicosidi sono tra gli antibiotici più comunemente usati in tutto il mondo, grazie alla loro elevata efficacia e al basso costo. Inoltre, la neomicina è diventata un punto fermo nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni cutanee superficiali.
Proprietà, usi e reazioni incrociate
La neomicina inibisce la sintesi proteica legandosi alla subunità 30s dell’RNA ribosomiale ed è battericida contro organismi gram-negativi e gram-positivi, specialmente S aureus. Non è efficace nel trattamento della Pseudomonas aeruginosa e dei batteri anaerobi, ed è debolmente efficace contro gli streptococchi.11
La neomicina si trova in una varietà di prodotti antibatterici da banco (OTC), compreso il “triplo antibiotico” – una combinazione di neomicina, bacitracina e polimixina B. È un comune allergene da contatto post-operatorio e in pazienti con ulcere alle gambe,11 così come in pazienti con dermatite da stasi venosa. In coloro che presentano esacerbazioni della dermatite da stasi venosa, è importante informarsi sull’uso della neomicina topica.
Anche se non è comunemente riconosciuta, la neomicina si trova anche nella pasta dentale, nelle creme, nel collirio, nel cibo per animali, nei prodotti veterinari, nei deodoranti, nei saponi, nei cosmetici e nei vaccini.12 La quantità di neomicina nei vaccini è piuttosto bassa ed è improbabile che provochi una reazione sistemica nei pazienti che presentano una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato ad essa. In quei pazienti con una storia di anafilassi dopo l’esposizione alla neomicina, i vaccini contenenti neomicina dovrebbero essere evitati. I vaccini contenenti neomicina includono Varivax (varicella), Attenuvax (morbillo), Fluvirin (influenza) e Imovax (rabbia).10
L’allergia alla neomicina può causare sensibilità incrociata ad altri antibiotici correlati, come gentamicina, kanamicina, paromomicina e streptomicina. I prodotti contenenti una qualsiasi di queste sostanze dovrebbero essere evitati nei pazienti allergici alla neomicina. La bacitracina, che non è un aminoglicoside, co-reagisce, ma non reagisce in modo incrociato, con la neomicina. Questo fenomeno si verifica a causa dell’uso simultaneo di bacitracina e neomicina, che si trovano insieme in una varietà di prodotti OTC.11
Neomicina e prevalenza di ACD
La neomicina è uno degli allergeni da contatto più comuni negli Stati Uniti ed è stato nominato allergene dell’anno dalla American Contact Dermatitis Society (ACDS) nel 2010.10 I risultati dei patch test del North American Contact Dermatitis Group dal 2009 al 2010 hanno rilevato che la neomicina è il secondo allergene più frequente, con una prevalenza dell’8,7%, nonché l’antibiotico topico più comune a causare un’allergia da contatto.13 La prevalenza complessiva della sensibilità da contatto alla neomicina è scesa significativamente dagli anni precedenti, quando la sua prevalenza era del 10,1% all’11,4%.13
In particolare, e non inaspettatamente, la neomicina è anche uno degli allergeni da contatto più comuni nei bambini. Dati recenti hanno mostrato una prevalenza del 6,6%, dopo il nichel e il cobalto.14 A causa della sua popolarità come allergene da contatto infantile, la neomicina è stata inclusa in un pannello di screening di base di 20 allergeni da contatto per i patch test pediatrici preliminari.15
Pratica dei patch test
Il patch test è spesso necessario per confermare la diagnosi di ACD e per identificare l’allergene o gli allergeni responsabili. Sono disponibili vassoi per patch test di screening che isolano le sostanze chimiche più comuni e offrono al fornitore indizi sulle potenziali fonti. La neomicina (20% pet.) è inclusa nell’ACDS Standard 80 Core Allergen Series e il solfato di neomicina, 230 mcg/cm2 è sul Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (posizione 3).16,17 Le reazioni al patch test della neomicina possono essere tardive e possono persistere per alcune settimane.10
Perle di trattamento: Ogni dose conta
Una persona può essere esposta e successivamente sensibilizzata a un allergene da contatto per giorni o anni prima di mostrare il quadro clinico dell’ACD. Con ogni esposizione, aumenta il rischio di raggiungere un punto in cui il sistema immunitario incontra la sua metaforica “soglia” e le successive esposizioni a questo punto possono portare all’induzione di una risposta cutanea.18 Proprio come il contatto ripetuto nel tempo ha portato a questa risposta immunitaria, sarà necessario evitare ripetutamente la maggior parte delle esposizioni nel tempo per indurre la remissione. La Tabella 1 evidenzia i prodotti che contengono neomicina,19 mentre la Tabella 2 elenca i prodotti che possono essere sostituiti alla neomicina nei pazienti allergici.20
Il Dr. Pugliese è professore assistente clinico di dermatologia alla Stanford University di Stanford, CA.
Il Dr. Jacob, il Section Editor di Allergen Focus, è professore clinico associato e direttore della Contact Dermatitis Clinic alla Loma Linda University di Loma Linda, CA.
Discrezione: La dottoressa Jacob ha lavorato come investigatore indipendente sulla sicurezza e l’efficacia del T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) pannelli 1.1, 2.1 e 3.1 in bambini e adolescenti, Pediatric Research Equity Act (PREA-1) trial e ora serve come investigatore sul PREA-2. Ha servito come consulente per Johnson & Johnson.
Il dottor Pugliese non riporta relazioni finanziarie rilevanti.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Dermatite da contatto: dalle basi agli allergodromi. Annali pediatrici. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Dermatite allergica da contatto nei bambini. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. La storia della cura delle ferite. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomicina. Dermatite. 2010;21(1):3-7.
12. Allergia alla neomicina. Sito web DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Accesso 22 maggio 2015.
14. Pham AH. Patch test epicutaneo nei bambini da parte del NACDG, 2005-2011. Presentato a: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; 20 marzo 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Commento su invito: raccomandazione per una serie di patch test pediatrici nordamericani. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.
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