Abstract
L’acido urico è stato implicato nella fisiopatologia della malattia renale; tuttavia la clearance renale rende difficile dimostrare una relazione causale. Esaminiamo la letteratura attuale per sostenere un ruolo potenziale dell’acido urico nello sviluppo della malattia renale e per determinare il potenziale di utilizzare l’acido urico come marker per il futuro declino renale. Dopo la revisione, concludiamo che l’acido urico è definitivamente legato allo sviluppo della malattia renale cronica e può essere un fattore prognostico negativo anche per lo sviluppo dell’insufficienza renale acuta. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sull’uomo prima che i modelli predittivi che utilizzano l’acido urico possano essere sviluppati e utilizzati in ambito clinico.
1. Introduzione
L’acido urico è il prodotto finale di ossidazione del metabolismo delle purine ed è escreto per via renale. Pertanto, livelli elevati di acido urico nel siero sono visti in pazienti con una ridotta velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Tuttavia, negli ultimi anni, è stato proposto che l’acido urico stesso gioca un ruolo causale nella fisiopatologia della malattia renale cronica e possibilmente nel danno renale acuto. La revisione della letteratura dimostra i cambiamenti cellulari legati all’acido urico che contribuiscono alla malattia renale. Finora, rimane poco chiaro se questi cambiamenti sono reversibili al trattamento dell’iperuricemia. Rimane anche poco chiaro se i livelli di acido urico possono essere un marcatore di imminente declino renale.
2. Fisiopatologia dell’acido urico nello sviluppo e nella progressione della malattia renale
Studi effettuati sui ratti hanno dimostrato che, in presenza di iperuricemia, ci sono cambiamenti fondamentali nella vasculatura renale. Ryu et al. hanno scoperto che l’acido urico ha diminuito l’espressione di E-caderina nelle cellule epiteliali con conseguente perdita di contatto cellula-cellula nelle cellule tubulari renali dei ratti. Senza contatto cellula-cellula, le cellule epiteliali non sono in grado di coordinare gli sforzi per secernere sostanze necessarie per aumentare il flusso sanguigno renale come l’ossido nitrico. Inoltre, uno studio recente che utilizza cellule epiteliali tubulari prossimali immortalate da reni umani maschi normali ha dimostrato che l’aumento dei livelli di acido urico causa cambiamenti ossidativi NAPDH-dipendenti che promuovono l’apoptosi. Questa scoperta fa luce sulla connessione tra iperuricemia e danno tubulointerstiziale renale. Inoltre, Sánchez-Lozada et al. hanno stabilito che i ratti con aumentati livelli di acido urico nel siero avevano biopsie renali che dimostravano l’ispessimento delle arteriole afferenti. L’ispessimento di queste arteriole diminuisce il flusso sanguigno renale. Questa disfunzione endoteliale può essere valutata indirettamente dalla dilatazione mediata dal flusso ultrasonografico.
Kanbay et al. hanno scoperto che, in più di 250 pazienti con CKD fasi 3-5, quelli con più alti livelli di acido urico nel siero avevano più alta pressione sanguigna sistolica, livelli di proteina C-reattiva, eGFR più basso, e una minore dilatazione mediata dal flusso. Le analisi di regressione logistica multipla hanno confermato una relazione inversa indipendente tra i livelli di acido urico nel siero e la dilatazione mediata dal flusso, confermando che la funzione endoteliale era direttamente influenzata dai livelli di acido urico nel siero nei pazienti con nefropatia non diabetica. Analogamente, uno studio successivo di Turak et al. ha esaminato 112 pazienti con ipertensione essenziale. I pazienti senza disfunzione renale al basale avevano livelli statisticamente più alti di acido urico al basale rispetto a quelli del gruppo di controllo, suggerendo una relazione causale tra il livello di acido urico nel siero e lo sviluppo di ipertensione essenziale, indipendentemente dalla funzione renale al basale e quindi non correlata alla clearance renale. Se presi insieme, questi quattro studi dimostrano che, in entrambi i modelli animali e umani, i livelli di acido urico sono inversamente correlati alla funzione endoteliale, con conseguente ispessimento delle arteriole afferenti e una diminuzione della vasodilatazione che sono noti per essere parte della fisiopatologia del peggioramento della funzione renale.
Inoltre, l’iperuricemia, insieme a una diminuzione del numero di nefroni, è stata implicata nella compromissione dell’autoregolazione vista nell’ipertensione. Gli studi hanno dimostrato che l’iperuricemia cronica porta alla sensibilità al sale, che può essere una risposta al ridotto flusso sanguigno renale visto nell’ipertensione. Così, l’esatta relazione tra iperuricemia e ipertensione è difficile da stabilire; non è chiaro se l’iperuricemia porta all’ipertensione, attraverso l’aumento dell’avidità del sodio, o se l’uno semplicemente potenzia l’altro. È stato dimostrato che la funzione endoteliale migliora con l’uso di inibitori della xantina ossidasi per ridurre i livelli sierici di acido urico, ma questo non è avvenuto con l’uso di altri agenti come il probenecid, che invece aumenta l’escrezione urinaria di acido urico. L’allopurinolo è risultato in livelli più bassi di acido urico nel siero, oltre a migliorare la funzione renale. Pertanto, sembra plausibile che la xantina e gli ossidanti della xantina possano contribuire alla disfunzione vascolare in aggiunta o al posto dell’acido urico negli stati di iperuricemia e ipertensione.
Un altro meccanismo proposto per l’acido urico per provocare danni renali è attraverso il fruttosio. La fruttosiochinasi è espressa principalmente nel tubulo renale prossimale e nel fegato. L’acido urico aumenta la capacità del fruttosio di aumentare i depositi di grasso, che si pensa sia il meccanismo alla base dell’associazione tra elevati livelli di acido urico, sindrome metabolica e malattia del fegato grasso. Cirillo et al. hanno scoperto che il fruttosio, quando viene metabolizzato dalla fruttochinasi, genera sia ossidanti che acido urico, che induce lesioni tubulari prossimali. In particolare, il fruttosio simula la chemochina monocyte chemotactic protein-1 nelle cellule tubulari prossimali, che aumenta la presenza di macrofagi e monociti, portando al danno. Uno studio eseguito con topi knockout della fruttochinasi ha dimostrato la protezione dallo sviluppo della nefropatia diabetica, suggerendo che questo processo può essere mediato dalla produzione endogena di fruttosio. I topi knockout avevano meno accumulo di acido urico corticale rispetto ai topi wild-type. Così, i topi con meno acido urico corticale erano protetti dallo sviluppo della nefropatia.
L’acido urico è noto per causare disfunzione endoteliale, proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, aumento della sintesi di IL-6 e compromissione della produzione di ossido nitrico, che possono contribuire alla progressione della malattia renale cronica. Infatti, Johnson et al. hanno osservato che i livelli di acido urico erano elevati nelle popolazioni ipertese che avevano aumentato il rischio di progressione della malattia renale, compresi gli afroamericani, i pazienti con gotta, i pazienti con ingestione cronica di piombo, quelli con sindrome metabolica e quelli con uso cronico di diuretici. Così, l’acido urico ha dimostrato in entrambi i modelli animali e umani per influenzare negativamente la funzione endoteliale, aumentare il rischio di ipertensione, e possibilmente aumentare il rischio di nefropatia.
3. Iperuricemia e rischio di sviluppo della malattia renale
Come dimostrato sopra, l’iperuricemia ha dimostrato di causare cambiamenti nella fisiologia renale. Dobbiamo quindi indagare se questi cambiamenti si traducono in un aumento del rischio di malattia renale. Chonchol et al. hanno utilizzato uno studio prospettico di coorte, il Cardiovascular Health Study, che comprendeva oltre 4600 soggetti che avevano un livello di acido urico nel siero e GFR analizzato. La coorte principale aveva il livello di acido urico e il GFR misurati al basale e agli anni 2, 5 e 9, mentre la coorte afroamericana aveva questi livelli misurati solo agli anni 5 e 9 dello studio. La diminuzione della funzione renale è stata definita come una diminuzione annuale del GFR di almeno 3 mL/min/1,73 m2 e la malattia renale cronica è stata definita come un GFR stimato (eGFR) inferiore a 60 mL/min/1,73 m2 all’anno 5 per la coorte principale e all’anno 9 per la coorte afro-americana. L’età media della coorte era di 73 anni mentre l’eGFR medio era di 78 mL/min/1,73 m2 e il livello di acido urico di 5,7 mg/dL (intervallo di riferimento dell’acido urico nel siero: 3,4-7,2 mg/dL). I partecipanti sono stati poi divisi in 5 gruppi per livello di acido urico: ≤4,40 mg/dL, 4,41-5,20, 5,21-5,90, 5,91-6,90, e ≥6,91. Le probabilità di sviluppare un eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m2 durante il periodo di studio erano linearmente associate a livelli crescenti di acido urico con odds ratio di 1,0, 1,71 (95% CI, 1,37-2,64), 2,06 (95% CI, 1,60-2,64), 2,99 (95% CI, 2,34-3,83), e 6,72 (95% CI, 5,13-8,78), rispettivamente, su base cross-sectional. Tuttavia, il livello di acido urico al basale non era associato allo sviluppo della malattia renale cronica.
D’altra parte, Iseki et al. hanno analizzato i dati di oltre 6.000 soggetti giapponesi che hanno partecipato a uno screening sanitario due volte, a distanza di 2 anni. La creatinina sierica alta è stata definita come una creatinina sierica ≥1,4 mg/dL negli uomini e ≥1,2 mg/dL nelle donne. I livelli di acido urico sierico ≥5 mg/dL allo screening iniziale dei soggetti con creatinina sierica normale avevano un rischio relativo di 1,351 di sviluppare creatinina sierica alta. Tuttavia, i livelli di acido urico nel siero ≥8 mg/dL con funzione renale normale allo screening iniziale avevano un rischio relativo di 2,91 negli uomini e di 10,39 nelle donne di sviluppare una creatinina sierica elevata due anni dopo. Gli autori hanno concluso che i livelli di acido urico nel siero potrebbero essere ragionevoli per determinare quali pazienti erano a più alto rischio di sviluppare un peggioramento della funzione renale nel prossimo futuro.
Infine, Weiner et al. hanno eseguito uno studio prospettico di coorte seguendo oltre 13.000 persone con funzione renale normale (eGFR medio = 90,4 mL/min/1,73 m2) e hanno scoperto che il 7,9% della coorte ha sviluppato una malattia renale al follow-up di 8,5 anni. I modelli di regressione logistica hanno determinato che un livello di acido urico sierico elevato al basale prevedeva il peggioramento della funzione renale indipendentemente da età, sesso, razza, diabete, ipertensione, uso di alcool, fumo, lipidi e funzione renale al basale.
4. Iperuricemia e progressione della malattia e mortalità
Mentre l’iperuricemia può o non può predisporre un paziente a sviluppare una malattia renale de novo, gli studi hanno indicato che lo sviluppo di iperuricemia porta alla progressione della malattia renale esistente e un aumento della mortalità. Odden et al. hanno diviso 10.956 pazienti in tre gruppi basati sui percentili più bassi, medi e alti specifici del sesso dei livelli di acido urico (<25°, 25°-75° e >75°) con un risultato finale di morte cardiovascolare e mortalità per tutte le cause. Il rischio più basso di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause si è verificato nelle donne con i livelli più bassi di acido urico, mentre il rischio più alto di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause si è verificato sia negli uomini che nelle donne con i livelli più alti di acido urico. Tuttavia, una volta tenuto conto della funzione renale, questo non era più vero e non c’era alcuna differenza statistica per il rischio di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause tra quelli con alti, intermedi e bassi livelli di acido urico. Questo può suggerire che l’eGFR e l’acido urico sono intrinsecamente collegati e possono essere nello stesso percorso causale che influenza la mortalità cardiovascolare.
Weiner et al. hanno esaminato circa 1600 partecipanti che avevano un eGFR tra 15 mL/min/1.73 m2 e 60 mL/min/1.73 m2 e hanno avuto un follow-up medio di circa 9 anni con circa la metà dei partecipanti che hanno raggiunto uno degli endpoint primari di infarto miocardico (MI), ictus e mortalità per tutte le cause. Mentre gli aumenti della proteina C-reattiva avevano un hazard ratio statisticamente significativo per la mortalità per tutte le cause, gli aumenti di acido urico nel siero avevano una tendenza ad aumentare la mortalità per tutte le cause, senza raggiungere la significatività statistica. I pazienti con un aumento dei loro livelli di acido urico possono avere un aumento della mortalità per tutte le cause. Tuttavia, l’eGFR non è stato ripetuto al follow-up e quindi non è possibile trarre conclusioni sul fatto che gli aumenti dell’acido urico nel siero prevedano un peggioramento della malattia.
Syrjänen et al. hanno seguito 223 pazienti con diagnosi di nefropatia IgA dal momento della biopsia renale per una mediana di 10 anni, con il 18% dei pazienti che hanno dimostrato una progressione della malattia con un aumento della creatinina nel siero superiore al 20% rispetto al basale o 125 micromol/L negli uomini o 105 micromol/L nelle donne. Nei pazienti con malattia progressiva, proteinuria, ipertensione, ipertrigliceridemia e iperuricemia erano più comuni al momento della biopsia renale rispetto ai pazienti che non progredivano. Questo effetto era presente anche se il paziente aveva una funzione renale normale al momento della biopsia. Il rischio relativo per tutti i pazienti con iperuricemia al basale per la malattia progressiva e per i pazienti che avevano inizialmente una funzione renale normale era 2,2 e 2,7, rispettivamente. Inoltre, e forse più allarmante, le curve del tasso di sopravvivenza per quelli con malattia non progressiva hanno dimostrato che l’iperuricemia al basale prevedeva una peggiore sopravvivenza complessiva.
Questo effetto si è esteso a quelli con grave disfunzione renale che richiede la dialisi. Suliman et al. hanno studiato i pazienti che stavano iniziando la terapia renale sostitutiva con un endpoint primario di mortalità. I ricercatori hanno diviso i pazienti in quintili in base ai livelli di acido urico nel siero. Hanno trovato che gli hazard ratio più alti per la mortalità esistevano nel gruppo con il più alto livello di acido urico nel siero (>8,9 mg/dL), con un hazard ratio di 1,96 (95% CI, da 1,10 a 3,48; ) .
Assumendo che l’iperuricemia porta alla progressione della malattia e al peggioramento della mortalità, il trattamento dell’aumentato livello di acido urico può cambiare il corso naturale della malattia?
Utilizzando un protocollo in vivo con 54 ratti, Ryu et al. hanno trovato che i ratti che avevano indotto l’iperuricemia hanno sviluppato una fibrosi interstiziale renale ma che i ratti con iperuricemia che sono stati successivamente trattati con allopurinolo non hanno avuto un aumento della fibrosi tubulointerstiziale nel corso di diverse settimane. I ratti non sono stati seguiti per gli effetti sulla mortalità generale.
Goicoechea et al. hanno eseguito uno studio prospettico randomizzato con oltre 100 pazienti con un eGFR <60 mL/min e hanno scoperto che i pazienti trattati con allopurinolo avevano significativamente ridotto i livelli di acido urico e proteina C-reattiva nel siero. Inoltre, l’eGFR non ha avuto un cambiamento significativo nei pazienti trattati con allopurinolo (da 40,8 a 42,2 mL/min/1,73 m2) ma è peggiorato nei pazienti non trattati (da 39,5 a 35,9 mL/min/1,73 m2) in un periodo di 24 mesi. Anche se questo ha raggiunto una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (), non è chiaro se questo fosse di significato clinico poiché la diminuzione dell’eGFR nel secondo gruppo era marginale. Tuttavia, i pazienti nel gruppo allopurinolo hanno avuto meno eventi cardiaci su una curva di sopravvivenza Kaplan-Meier su un tempo medio di follow-up di 23,4 mesi (log rank: 4,25; ). Mentre l’abbassamento dei livelli di acido urico nel siero può non avere un significato clinico per la funzione renale, può fornire un beneficio di sopravvivenza cardiaca.
Mentre i livelli di acido urico sono stati associati alla progressione della malattia renale in pazienti con malattia renale cronica, lo stesso non è stato trovato in coloro che avevano ricevuto un trapianto renale. Meier-Kriesche et al. hanno studiato 1645 pazienti post trapianto renale in uno studio di coorte prospettico e hanno diviso i pazienti in 3 gruppi in base ai loro livelli di acido urico nel siero: ≥6.4 mg/dL, 4.4-6.3 mg/dL e ≤4.3 mg/dL. Hanno poi analizzato le differenze nella funzione renale tre anni dopo il trapianto renale e hanno scoperto che quando la funzione renale a 1 mese dopo il trapianto è stata presa in considerazione, non vi era alcuna associazione statistica tra il livello di acido urico e la funzione renale tre anni dopo il trapianto () . Non è stato trovato alcuno studio in letteratura che abbia affrontato l’effetto sulla mortalità generale nel paziente post-trapianto. Sono necessarie ulteriori ricerche in quest’area per aiutare a determinare, mentre la funzione renale non era diversa a diversi anni dal trapianto, se c’è potenzialmente un beneficio di mortalità nell’abbassare i livelli di acido urico nel post-trapianto. Questo è particolarmente vero se si considerano gli alti tassi di mortalità associati al cuore nel post-trapianto, precedentemente attribuiti all’immunosoppressione e alla più rapida progressione dell’aterosclerosi. Inoltre, gli stessi agenti immunosoppressivi, come la ciclosporina, possono contribuire all’iperuricemia in questo contesto, con uno studio che dimostra un’incidenza dell’80% dei pazienti con ciclosporina e prednisone e del 55% dei pazienti trattati con azatioprina, prednisone e globulina antilinfocitica () .
Lo studio Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension (LIFE) è un grande studio epidemiologico di oltre 9000 pazienti con ipertensione e cambiamenti elettrocardiografici coerenti con ipertrofia ventricolare sinistra con un follow-up medio di 4,8 anni. Høieggen et al. hanno utilizzato i dati ottenuti per analizzare gli effetti dell’acido urico sierico sugli esiti cardiovascolari tra cui la morte cardiovascolare, infarto miocardico fatale o non fatale e ictus fatale o non fatale. La sottoanalisi dei dati ha rilevato che le donne, ma non gli uomini, avevano un’associazione statisticamente significativa tra i livelli sierici di acido urico al basale e gli esiti cardiovascolari con un hazard ratio di 1,025 (1,013-1,037), . Tuttavia, un hazard ratio così piccolo potrebbe non essere clinicamente significativo. Lo studio ha poi confrontato i risultati dei pazienti che hanno ricevuto un beta-bloccante, atenololo, e quelli che hanno ricevuto un antagonista del recettore dell’angiotensina II che diminuisce anche l’acido urico nel siero, losartan. Losartan, rispetto all’atenololo, non sorprendentemente, ha attenuato l’aumento dell’acido urico sierico per diversi anni e ha portato a tassi di mortalità cardiovascolare inferiori. Come sottolineato dagli autori, lo studio LIFE non è stato progettato per misurare questo particolare risultato e quindi i risultati dovrebbero essere ripetuti in uno studio di controllo randomizzato dedicato.
Un piccolo studio dedicato allo studio degli effetti dell’allopurinolo sulla massa ventricolare sinistra in pazienti con CKD ha arruolato 67 pazienti e confrontato i pazienti che hanno ricevuto allopurinolo contro placebo dopo 9 mesi di terapia. Al basale, entrambi i gruppi avevano una massa ventricolare sinistra simile, GFR stimato e livello di acido urico nel siero. C’è stata una diminuzione statisticamente significativa del 5% dell’indice di massa ventricolare sinistra nei pazienti che hanno ricevuto l’allopurinolo () e un miglioramento della dilatazione mediata dal flusso (). È interessante notare che quelli nel gruppo dell’allopurinolo avevano più probabilità di essere tolti dagli antipertensivi quando la loro pressione sanguigna si normalizzava. Tuttavia, nonostante questi effetti, non è stata vista alcuna correlazione tra i livelli di urato e i cambiamenti osservati nella massa ventricolare sinistra e nella dilatazione mediata dal flusso. Questo chiama in causa il ruolo dell’acido urico nello sviluppo dell’ipertrofia ventricolare sinistra e anche nella disfunzione endoteliale che è stata precedentemente dimostrata essere inversamente associata ai livelli di acido urico. Infatti, Butler et al. hanno eseguito uno studio per affrontare gli effetti dell’allopurinolo sulla disfunzione endoteliale utilizzando la pletismografia dell’occlusione venosa bilaterale specificamente in pazienti con diabete mellito di tipo 2 con ipertensione di stadio 1. Il team di studio ha confrontato i pazienti con controlli sani di pari età e ha scoperto che, dopo un periodo di 1 mese di allopurinolo, i pazienti hanno sperimentato una quasi-normalizzazione della funzione endoteliale rispetto al placebo. Le principali limitazioni di questo studio includono la durata limitata di tempo e la piccola dimensione dello studio di solo 11 pazienti con diabete e 12 partecipanti sani.
5. Livelli di acido urico e lesioni renali acute
L’associazione dell’acido urico con le lesioni renali acute è stata dimostrata per la prima volta nella sindrome da lisi tumorale. Tuttavia, ora si sa che anche quando i livelli di acido urico non sono abbastanza alti da indurre la deposizione di cristalli intrarenali, possono comunque provocare una lesione renale acuta. Lapsia et al. hanno eseguito uno studio retrospettivo su 190 pazienti postoperatori confrontando l’incidenza di lesioni renali acute a diversi livelli di acido urico nel siero. Hanno scoperto che i livelli di acido urico sierico ≥5,5 mg/dL, ≥6 mg/dL e ≥7 mg/dL erano associati a odds ratio di sviluppare lesioni renali acute di 4,4 (95% CI, 2,4-8,2), 5,9 (95% CI, 3,2-11,3) e 39,1 (95% CI, 11,6-131,8), rispettivamente. Tuttavia, i livelli di acido urico molto bassi (<2,5 mg/dL) erano anche associati a un aumento delle probabilità di sviluppo di lesioni renali acute, dimostrando una curva a forma di J per l’incidenza di AKI per l’ipo- e l’iperuricemia. Inoltre, i livelli di acido urico sierico ≥7 mg/dL sono stati associati a degenze ospedaliere statisticamente significative più lunghe (32 giorni contro 18,5 giorni) e a una maggiore durata del supporto di ventilazione meccanica (20,4 giorni contro 2,4 giorni).
Similmente, Ejaz et al. hanno eseguito uno studio prospettico osservazionale su 100 pazienti consecutivi dopo un intervento cardiaco per valutare un’associazione tra acido urico sierico e danno renale acuto (AKI). I livelli di acido urico nel siero sono stati misurati 24 ore dopo l’intervento. Nel complesso, il 27% dei pazienti ha sviluppato AKI senza alcuna differenza nell’eGFR preoperatorio. Non c’è stata alcuna differenza statistica nella diminuzione media della pressione arteriosa media tra il gruppo che ha sviluppato AKI e il gruppo che non l’ha sviluppato. Tuttavia, i livelli di acido urico nel siero 24 ore dopo l’intervento sono variati in modo statisticamente significativo con tassi di mg/dL e mg/dL, rispettivamente (). Inoltre, i ricercatori hanno diviso i pazienti in tre gruppi basati su livelli di acido urico nel siero di ≤4.53 mg/dL, 4.54-5.77 mg/dL e ≥5.78. Hanno scoperto che l’incidenza di AKI aumentava dal terzile più basso al più alto del livello di acido urico nel siero: 15,1%, 11,7% e 54,5%, rispettivamente ().
Infine, Ejaz et al. hanno eseguito uno studio randomizzato in doppio cieco e controllato con placebo per valutare se il trattamento preoperatorio dell’iperuricemia con rasburicase avrebbe portato a una minore incidenza di lesioni renali acute. In effetti, il trattamento con rasburicase ha portato a una tendenza generale verso una diminuzione dell’incidenza di lesioni renali acute (7,7% contro 30,8%). Tuttavia, poiché questo era uno studio pilota, il valore non era statisticamente significativo nella popolazione complessiva. Nonostante ciò, in un sottogruppo di pazienti con un eGFR di 45 mL/min/1,73 m2 o inferiore, il trattamento con rasburicase ha portato a una diminuzione statisticamente significativa dell’incidenza di lesioni renali acute postoperatorie (0% contro 75%, ) .
6. Conclusione
Studi multipli hanno dimostrato che l’acido urico è un potenziale agente causale del peggioramento della funzione renale. È stato dimostrato che l’aumento dei livelli di acido urico modifica l’architettura fondamentale dell’istologia renale e quindi è stato implicato nell’insufficienza renale acuta e cronica. Mentre il livello di acido urico ha sufficientemente dimostrato di avere una correlazione diretta con la malattia renale progressiva, può essere usato ragionevolmente come un marcatore di malattia?
I marcatori di malattia possono mancare il bersaglio per quattro possibili ragioni. Il marcatore può non essere nel percorso causale della malattia, ci possono essere più percorsi causali della malattia di cui il marcatore proposto rappresenta solo una piccola parte della fisiopatologia della malattia, il marcatore può non essere influenzato dall’intervento clinico proposto anche se l’intervento migliora la malattia, o l’intervento clinico può avere effetti indipendenti dalla malattia, che possono o non possono cambiare il marcatore. Nel corso di questa revisione, abbiamo dimostrato che l’acido urico influisce effettivamente sulla funzione endoteliale e può contribuire al peggioramento della malattia renale. Inoltre, almeno uno studio ha dimostrato che l’acido urico può essere un marcatore surrogato dell’eGFR in termini di mortalità cardiovascolare. Alcuni studi hanno dichiarato anche che la riduzione dei livelli di acido urico ha ridotto la progressione della malattia renale. Tuttavia, nonostante il lavoro fatto finora nell’iperuricemia e i suoi effetti sull’ipertensione e i potenziali effetti sulla mortalità, le linee guida di pratica 2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes per la valutazione e la gestione della malattia renale cronica affermano che non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di farmaci come l’allopurinolo per ritardare la progressione della CKD .
Tutto sommato la sfida rimane che il significato degli aumenti di acido urico è difficile da valutare in quelli con malattia renale cronica perché, come la clearance diminuisce, i livelli di acido urico nel siero aumentano naturalmente. Mentre l’evidenza per il trattamento dell’iperuricemia asintomatica può mancare, l’iperuricemia può essere usata come un marcatore di malattia per il potenziale di sviluppare una malattia renale in futuro, così come prevedere il rischio per un paziente con malattia renale di sviluppare un peggioramento della funzione renale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.