Affrontare i bisogni degli adolescenti con problemi di continenza.

Prevalenza

L’International Continence Society definisce l’incontinenza urinaria come “la denuncia di qualsiasi perdita involontaria di urina” (Abrams et al, 2002). Non sembrano esserci definizioni riconosciute a livello internazionale per l’incontinenza fecale. Uno studio su adolescenti sani ha indicato che il 3% degli adolescenti tra i 15 e i 16 anni ha fatto regolarmente pipì di giorno. L’enuresi notturna è riportata nell’1,1% dello stesso gruppo di età. Alcuni di coloro che hanno riportato problemi a questa età non avevano sintomi a 11-12 anni (Swithinbank et al, 1998). Esistono pochi dati per il soiling in questo gruppo di età, ma si registra una prevalenza dell’1,2% nelle ragazze e dello 0,3% nei ragazzi di 10-12 anni (Bonner, 2001). Uno studio longitudinale di bambini con stipsi ha mostrato che un terzo dei bambini, seguiti oltre la pubertà, ha continuato ad avere la condizione (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Questo suggerisce che un certo numero di adolescenti avrà problemi di gestione intestinale, con o senza sporcizia.

Effetti

Gli adolescenti con enuresi notturna sono spesso riluttanti a chiedere consiglio (Lukeman, 2003) e quelli trattati senza successo nell’infanzia possono credere che non ci sia altro aiuto disponibile. Gli atteggiamenti della famiglia possono affermare questo. Una ridotta fiducia in se stessi può influenzare la motivazione e l’imbarazzo può limitare gravemente la vita sociale. Questo colpisce in particolare gli adolescenti più grandi che progettano di lasciare la casa o iniziare una relazione sessuale.

Gli incidenti di bagnare o sporcare durante il giorno possono essere molto stressanti. Gli adolescenti si sentono vulnerabili alle prese in giro o al bullismo e possono cercare di nascondere il problema. L’ansia può aumentare quando i servizi igienici a scuola sono scadenti. La depressione e il comportamento suicida possono essere collegati alla vittimizzazione e al bullismo (BMA, 2003), e si suggerisce che gli adolescenti con problemi di continenza potrebbero essere a più alto rischio di problemi emotivi e di salute mentale.

Condizioni precedentemente identificate che influenzano la continenza nell’adolescenza

Alcuni giovani entrano nell’adolescenza con una condizione nota che influenza la continenza. La gestione specializzata e la valutazione multiprofessionale mirano a garantire che siano supportati a scuola. Una dichiarazione di bisogni educativi speciali e piani di cura continui dovrebbero aiutare questi adolescenti a gestire la loro incontinenza in modo indipendente.

Incoraggiare l’accesso ai servizi

Il primo passo per gli adolescenti è capire che ci sono professionisti disponibili che possono offrire un aiuto confidenziale. Le riviste per adolescenti si rivolgono già a questa fascia d’età per incoraggiarli a cercare consigli. Gli ambulatori delle infermiere scolastiche o i servizi di informazione per i giovani possono fornire informazioni in modo anonimo. I giovani vogliono cliniche che siano sensibili e che rispondano ai loro bisogni (Richardson-Todd, 2003). Tuttavia, sono spesso trattati in strutture per bambini anche se i loro bisogni sono diversi (BMA, 2003). In assenza di cliniche esclusivamente per gli adolescenti più grandi, essi dovrebbero essere visti alla fine di una clinica dell’enuresi pomeridiana. Questo permette loro di evitare di spiegare la loro assenza da scuola o dal lavoro.

A seconda dell’età e della situazione del giovane, un genitore o chi si prende cura di lui potrebbe non essere coinvolto, ma lei o lui potrebbe voler portare un amico per supporto. Durante ogni visita clinica è richiesto il giudizio professionale per quanto riguarda le questioni di ottenere il consenso informato e la protezione del bambino.

Valutazione e trattamento

Una valutazione medica completa è consigliata quando un giovane sperimenta l’enuresi notturna (bagnatura notturna), l’enuresi diurna (bagnatura diurna) o la sporcizia. Questo può identificare problemi di salute, come infezioni dell’urina e costipazione. Escluderà anche condizioni neurologiche più rare, come il legamento del cordone sacrale, che molto occasionalmente si presenta nell’adolescenza. La maggior parte delle anomalie congenite del tratto urinario o dell’intestino saranno state diagnosticate in un’età più precoce (Box 1).

Enuresi notturna

Ci sono due forme di enuresi notturna: enuresi notturna primaria se il giovane non è mai stato a secco; enuresi notturna secondaria se il problema si è presentato dopo più di 12 mesi di essere a secco. Eventi di vita stressanti possono essere un fattore, specialmente nell’enuresi secondaria. Al fine di offrire la strategia di trattamento più appropriata, la valutazione si basa sulle tre cause principali dell’enuresi a letto conosciute come i ‘Tre Sistemi’ (Butler e Holland, 2000):

– Incapacità di svegliarsi alla sensazione di vescica piena;

– Bassi livelli di vasopressina notturna (ormone antidiuretico che diminuisce la produzione di urina) con conseguente produzione notturna di urina che supera la capacità della vescica;

– Contrazioni della vescica nella fase di riempimento, che possono portare a bagnare prima che la vescica sia piena (Butler e Holland, 2000).

Trattamento

I trattamenti per l’enuresi notturna includono:

– Allarmi per risvegliarsi dal sonno;

– Desmopressina, un farmaco che imita l’effetto dell’ormone arginina vasopressina;

– Ossibutinina, un farmaco anticolinergico che riduce le contrazioni vescicali.

È importante consigliare al giovane che:

– L’assunzione di liquidi non deve essere limitata (si consigliano da 6 a 8 bevande a base di acqua al giorno);

– Bevande come caffè e alcol possono aumentare la produzione di urina (effetto diuretico);

– I trattamenti che hanno fallito in passato possono avere successo in una fase successiva.

Trattare l’enuresi a letto può essere impegnativo, con una bassa compliance (Nappo et al, 2002) e i professionisti dovrebbero adattare le risorse e gli strumenti di valutazione per adattarsi agli individui. Per esempio, le tabelle dei progressi possono essere più accettabili per questo gruppo di età se sono create dal cliente su un computer o inserite in un diario e considerate come “ricerca personale”. Questo si allontana dalle tabelle a stella usate con i gruppi di età più giovane.

Enuresi diurna

– Cause fisiche comuni di enuresi diurna negli adolescenti sono:

– Sindrome della vescica iperattiva che risulta in urgenza, solitamente con frequenza e con o senza incontinenza (Abrams, 2002). Nei bambini, l’infezione del tratto urinario può essere un fattore associato;

– Disfunzione della vescica associata a un flusso interrotto e a uno svuotamento incompleto della vescica con conseguente volume residuo di urina;

– Incontinenza urinaria da sforzo – perdite involontarie in caso di sforzo, starnuti o colpi di tosse;

– “minzione con risatina” – quando l’urina inizia a fuoriuscire durante una risata e la vescica si svuota completamente.

Le indagini e la valutazione dovrebbero includere:

– Un’anamnesi completa, compresa la tabella frequenza/volume di base (registrazione dell’assunzione di liquidi/uscita di urina per diversi giorni);

– Esame (addominale, della spina dorsale e neurologico);

– Analisi delle urine;

– L’ecografia della vescica post-evacuazione può essere organizzata se c’è la preoccupazione di un volume residuo di urina nella vescica;

– L’ecografia del tratto urinario può essere consigliata;

– Gli studi urodinamici (cistometria) possono essere utili nei casi più complessi, dopo il rinvio a uno specialista.

Consiglio e possibile trattamento

– Trattare qualsiasi infezione del tratto urinario o costipazione;

– Incoraggiare da sei a otto bevande a base di acqua al giorno. Bisogna fare attenzione con le bevande che hanno un effetto diuretico (caffè, bevande gassate e alcol);

– Suggerire una routine di toilette temporizzata;

– Discutere eventuali problemi con l’uso dei bagni della scuola;

– Incoraggiare la minzione senza fretta. Le ragazze dovrebbero sedersi con i piedi appoggiati e leggermente divaricati e mantenere un flusso costante. I ragazzi possono essere incoraggiati a mirare ad un obiettivo nella toilette;

– Assicurarsi che la vescica sia svuotata. Il giovane dovrebbe tornare in bagno poco tempo dopo la minzione per controllare che la sua vescica sia vuota;

– Insegnare la consapevolezza del pavimento pelvico e gli esercizi. La consapevolezza del pavimento pelvico può essere inclusa nei programmi di educazione sessuale a scuola;

– Gli anticolinergici, come l’ossibutinina, possono essere usati per trattare sintomi come l’urgenza e la frequenza;

– Incoraggiare una buona igiene.

Soiling

La costipazione con straripamento fecale è una causa comune di sporcizia. Quando c’è impattazione fecale, i farmaci saranno necessari per liberare l’intestino.

Una routine di sedersi sul water regolarmente dopo i pasti, con una dose di mantenimento di lassativi e liquidi e dieta adeguati può essere necessaria per un po’ di tempo mentre l’intestino recupera il tono. Anche l’esercizio fisico e il massaggio addominale possono aiutare.

I bambini più grandi con sporcizia fecale di lunga data o secondaria dovrebbero essere indirizzati al team di salute mentale del bambino e dell’adolescente per identificare i problemi emotivi o comportamentali sottostanti.

Conclusione

Le infermiere scolastiche e gli assistenti sanitari hanno un ruolo chiave nell’identificare e sostenere questo gruppo spesso trascurato. C’è ancora molto da fare per migliorare il numero e la qualità dei servizi di trattamento ed ERIC si sta occupando di questo a livello governativo, così come attraverso le sue campagne nazionali.

La campagna ‘Water is Cool in School’ sta già migliorando l’accesso e la qualità della fornitura di acqua per gli alunni delle scuole. La campagna ‘Bog Standard’, una campagna per migliorare i servizi igienici nelle scuole sarà lanciata presto.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) fornisce:

Un sito web interattivo www.eric.org.uk e un nuovo sito web per adolescenti www.trusteric.org

Una linea telefonica di assistenza lunedì-venerdì 10am-4pm 01179 603060.

Pubblicazioni per adolescenti ‘Growing up and coping with bedwetting’ e ‘Don’t laugh’ until you read this’ (BMA Commended 2003) possono essere ottenute gratuitamente inviando una busta affrancata a ERIC (vedi sotto). ERIC produce anche linee guida sugli standard minimi di pratica e formazione per i professionisti della salute, e articoli come allarmi e prodotti per la protezione del letto.

La rivista trimestrale ‘ERIC Says’ è disponibile su abbonamento

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