La tricotillomania (TTM) è angosciante per i pazienti pediatrici che tirano i capelli e per i loro genitori che si sentono impotenti a fermare il comportamento distruttivo. La tirata di capelli con comorbidità psichiatrica richiede una valutazione e un trattamento completi, ma abbiamo scoperto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) da sola può aiutare i bambini e gli adolescenti con TTM non complicata.
Questo articolo descrive un tipico paziente con TTM di lieve-moderata insorgenza in età adolescenziale e l’approccio CBT in tre fasi – addestramento alla consapevolezza, controllo dello stimolo e inversione dell’abitudine – che troviamo efficace nel ridurre l’hair pulling pediatrico.
Jane, 12 anni, è stata inviata alla nostra clinica dal suo medico di base dopo che una prova di 8 settimane di fluoxetina, 80 mg/d, non è riuscita a fermare l’hair pulling. Jane, che è destrorsa, si tira i capelli da 2 anni, soprattutto nella parte anteriore destra del cuoio capelluto. La sua vergogna per la perdita dei capelli la rende riluttante a partecipare ad attività sociali. Un dermatologo non ha trovato alcuna causa medica per il suo comportamento, come l’alopecia o la follicolite.
I genitori di Jane dicono che non ha una storia di un grave disturbo dell’umore o ansia. Il suo tirare i capelli causa una significativa “tensione e stress” per tutti i membri della famiglia.
Perché i pazienti tirano i capelli?
La teoria cognitivo-comportamentale suggerisce che il TTM cronico ha origine come una normale risposta allo stress che spesso sfugge alla consapevolezza personale e sociale, ma aumenta gradualmente in frequenza e gravità (Box).1-8 Così, tirare i capelli diventa associato a spunti interni ed esterni attraverso il condizionamento ed è mantenuto principalmente dal rinforzo positivo. Gli stimoli a tirare i capelli che sono rinforzati dal tirare intensificano il bisogno di tirare, perpetuando il ciclo comportamentale.
Un legame genetico? La ricerca familiare ha associato il TTM con un aumento dei tassi di disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) o altre abitudini eccessive – come mangiarsi le unghie o scaccolarsi – tra i parenti di primo grado.6,9,10 Le neuroimmagini di persone con TTM hanno mostrato iperattività nel cervelletto sinistro e nel lobo parietale superiore destro11 , così come possibili anomalie strutturali nel putamen sinistro12 , nel giro frontale inferiore sinistro e nella corteccia clunare destra.13
Questi risultati non indicano necessariamente una patologia cerebrale preesistente, tuttavia. Forse laTM porta a cambiamenti nella struttura o nella funzione del cervello, oppure sia laTM che le anomalie cerebrali possono essere causate da un’altra variabile non ancora nota.
Riduzione della sensibilità al dolore. I pazienti con TTM spesso riferiscono che tirare i capelli non è doloroso,2 anche se sospettiamo che le persone senza TTM non sarebbero d’accordo e non ne ricavano alcun piacere. I cambiamenti nella sensibilità al dolore possono influenzare la qualità di rinforzo del comportamento di tirare. Un possibile meccanismo per tali alterazioni è l’upregulation del sistema oppioide endogeno; alcune prove intriganti suggeriscono che gli antagonisti dei recettori oppioidi come il naltrexone possono ridurre la trazione.14
Box
La tricotillomania (TTM) è un disturbo del controllo degli impulsi caratterizzato da tirate ripetitive di capelli,1 che emerge tipicamente durante l’adolescenza. In un ampio campione clinico di tiratori di capelli adulti, l’età media di insorgenza era di 13 anni.2 L’insorgenza molto precoce (prima dei 5 anni) può essere una forma più benigna di TTM che tende a diminuire spontaneamente e richiede poco o nessun intervento terapeutico.3
Nonostante l’assenza di peli del corpo nei bambini in età prepuberale, i loro modelli di tirata sono coerenti con quelli degli adulti. Il cuoio capelluto è il sito di strappo più comune, seguito dalle ciglia e dalle sopracciglia.4
Comorbilità psichiatrica. In due studi che hanno valutato la comorbidità psichiatrica in campioni clinici pediatrici, dal 60% al 70% dei bambini e degli adolescenti con TTM avevano almeno un disturbo dell’asse I in comorbidità.5,6 I disturbi del comportamento dirompente erano più comuni in uno studio,6 mentre il disturbo iperansioso era più comune nell’altro.5 In un ampio campione clinico di adulti con TTM, il 51% ha soddisfatto i criteri per la depressione in comorbidità.2
L’identificazione e il trattamento precoci del TTM sono raccomandati a causa della natura angosciante del disturbo e dello stigma sociale. Gli interventi precoci possono anche aiutare a prevenire la successiva comorbidità psichiatrica adulta e la compromissione funzionale, anche se non sono stati fatti studi per dimostrare questo beneficio.7,8
Tolleranza al dolore nel sito preferito per la trazione non è stato studiato, tuttavia. Per i pazienti che sentono dolore quando si tirano i capelli, il dolore stesso può rinforzare il comportamento distraendo l’individuo da stati emotivi o fisiologici negativi.15
CASO CONTINUATO: CONTARE LE VIE
Jane e i suoi genitori concordano che si tira i capelli da 5 a 8 volte al giorno, un capello alla volta con l’indice e il pollice destro mentre fa i compiti o guarda la TV. La causa scatenante, dice, è “un prurito” sul cuoio capelluto; “a volte tirare allevia il prurito”. Non riesce a resistere a tirarsi i capelli 9 volte su 10.
Tabella 1
Definizione del tirare i capelli: Cosa chiedere al paziente pediatrico
| Descrizione della risposta | Quante volte si tira i capelli ogni giorno? |
| Quanti capelli tira ogni volta? | |
| Da quali aree del corpo tira i capelli? | |
| Quali sono tutti i passi coinvolti nel tirare (toccare la testa prima di tirare? Tirare un capello alla volta con il pollice e l’indice)? | |
| Rilevazione della risposta | In quali circostanze senti l’impulso di tirare? |
| Quanto è forte l’impulso su una scala da 1 a 10, dove 10 è la massima intensità che hai mai provato? | |
| Come cerchi di resistere e superare l’impulso di tirare? | |
| Precursori | Segni esterni (Tiri quando ti guardi allo specchio?) |
| Segni interni (Tiri quando sei nervoso?) | |
| Situazioni ad alto rischio | Cosa fai di solito quando hai l’impulso di tirare? (leggere, parlare al telefono, guardare la TV, usare un computer, ecc.) |
| Conseguenze che rinforzano il comportamento | Tiriete per ridurre le sensazioni fisiche (come il prurito) nel punto in cui si tira? |
| Tira per alleviare la tristezza o la preoccupazione per i problemi a casa o a scuola? | |
| Tira per creare un’attaccatura più uniforme? |