Approccio laparoscopico per un’ernia spontanea della guaina del retto posteriore

Abstract

L’ernia spontanea della guaina del retto posteriore è forse una delle ernie più rare descritte solo in pochi casi pubblicati. Presentiamo il caso di un’ernia del piccolo intestino attraverso la guaina del retto posteriore in una donna senza precedente storia chirurgica addominale, con conseguente ostruzione acuta del piccolo intestino che è stato trattato con successo da laparoscopia. Questo è il primo case report di questo tipo di ernia gestito con tecnica laparoscopica. Anche se l’approccio laparoscopico non è considerato il trattamento standard per le ernie strangolate, in casi selezionati, permette l’identificazione e la riparazione del difetto.

INTRODUZIONE

L’ernia è una protrusione anomala di un organo o tessuto attraverso un difetto nella struttura da cui è normalmente contenuto. Può essere congenita o acquisita e viene classificata in base alla sua localizzazione anatomica.

L’ernia del retto posteriore è un tipo molto raro di ernia della parete addominale, descritto solo in pochi casi pubblicati. Queste ernie sono considerate interparietali perché il sacco si trova tra gli strati della parete addominale. La maggior parte di queste ernie sono post-chirurgiche o post-traumatiche, con limitati casi spontanei riportati in letteratura.

Presentiamo il caso di un’ostruzione dell’intestino tenue secondaria a un’ernia del retto posteriore incarcerata.

Rapporto del caso

Una donna di 71 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con una storia di tre giorni di peggioramento del dolore addominale, nausea e vomito. L’anamnesi passata includeva un’isterectomia vaginale e un intervento chirurgico all’anca. Non aveva una storia precedente di chirurgia addominale e non aveva un’anamnesi regolare di farmaci. L’esame fisico ha rivelato segni vitali normali e un addome disteso con tenerezza diffusa ma senza segni peritoneali.

Le analisi del sangue erano entro i limiti normali tranne che per una creatinina sierica elevata di 1,3 mg/dl e una proteina C-reattiva di 2,4 mg/dl. Le radiografie addominali hanno mostrato una distensione dell’intestino tenue con livelli di liquido in aria (Fig. 1). È stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) addominale che ha diagnosticato un’ostruzione dell’intestino tenue secondaria a un’ernia incarcerata nella parete addominale superiore sinistra. Il difetto dell’ernia si trovava attraverso l’aponeurosi dei muscoli obliquo interno e trasverso addominale con il suo sacco che si estendeva posteriormente al retto addominale sinistro. Non c’erano segni di ischemia intestinale (Figg. 2 e 3).

Il paziente è stato sottoposto ad una laparoscopia urgente che ha mostrato un’ernia dell’intestino tenue attraverso il difetto della guaina del retto posteriore sinistro situato sopra la linea arcuata (Fig. 4). L’ernia è stata ridotta e il difetto è stato riparato laparoscopicamente con una rete in polipropilene/PTFE (Figg. 5 e 6). Il segmento di intestino tenue incarcerato era edematoso con un’area stenotica e ischemica e quindi è stato resecato attraverso una piccola incisione periombelicale. L’intervento è stato eseguito con tre incisioni (due nei quadranti diritti e una nella zona ombelicale) (Fig. 7).

La paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza problemi ed è stata dimessa tre giorni dopo l’intervento. È stata vista 2 mesi dopo l’intervento ed era libera da reclami.

DISCUSSIONE

Le ernie spontanee della guaina del retto posteriore sono state documentate per la prima volta nel 1937 e ci sono solo 10 casi pubblicati in letteratura. Appartengono al gruppo delle ernie interparietali in cui il sacco erniario si trova tra gli strati della parete addominale.

La maggior parte delle ernie interparietali sono state identificate nella regione inguinale e sono classificate come preperitoneali, interstiziali e superficiali secondo la posizione anatomica del sacco.

Le ernie della guaina rettale posteriore appartengono al gruppo interstiziale perché il sacco si trova tra gli strati muscolari della parete addominale e non esce nel tessuto sottocutaneo.

Il muscolo retto addominale è racchiuso nella guaina rettale che è formata dalle aponeurosi dei muscoli addominali laterali. Il suo strato anteriore è costituito dall’aponeurosi obliqua esterna integrata dallo strato aponeurotico anteriore dell’aponeurosi obliqua interna, mentre il suo strato posteriore è formato dall’aponeurosi del muscolo trasverso addominale e dallo strato aponeurotico posteriore dell’aponeurosi obliqua interna fino al livello della linea arcuata. Tuttavia, al di sotto della linea arcuata, tutte e tre le aponeurosi passano anteriormente al muscolo retto dell’addome.

Nonostante il fatto che la parte più vulnerabile si trovi al di sotto della linea arcuata, la maggior parte dei casi riportati, compreso il nostro, si sono verificati nella regione sovraombelicale. La teoria dietro la formazione di queste ernie è che appaiono nei siti di ridotta resistenza come dove le strutture neurovascolari passano attraverso l’aponeurosi.

Nella letteratura pubblicata, così come nel nostro caso, la maggior parte delle ernie spontanee della guaina del retto posteriore sono state diagnosticate solo quando si è presentata una complicazione come l’ostruzione del piccolo intestino. Supponiamo che le ernie asintomatiche non vengono trovate perché il sacco si trova tra gli strati della parete addominale e non c’è rigonfiamento.

Quando causano sintomi, questi sono spesso aspecifici (dolore, distensione e vomito) e l’ernia non viene identificata dall’esame fisico. Nella maggior parte dei casi riportati, l’ernia è stata diagnosticata tramite TAC. Questa è la migliore modalità diagnostica per identificare la causa dell’ostruzione del piccolo intestino e fornisce un buon dettaglio anatomico della parete addominale che permette di rilevare le ernie che non sono clinicamente evidenti e le loro complicazioni.

La laparoscopia può essere uno strumento utile in casi selezionati di ernie della parete addominale che presentano un’ostruzione del piccolo intestino, fornendo la capacità di diagnosticare e riparare queste ernie. Nel nostro caso, abbiamo eseguito una laparoscopia che ha confermato l’intrappolamento intestinale e ci ha permesso di fare una riparazione minimamente invasiva.

La riparazione a rete fornisce un risultato più duraturo a lungo termine con meno recidive, soprattutto quando il difetto dell’ernia è grande, ma è un’opzione solo quando non c’è contaminazione evidente. .

A nostra conoscenza non ci sono altri casi che descrivono una gestione laparoscopica per un’ernia del retto posteriore che si presenta come ostruzione dell’intestino tenue. Questo approccio ci ha permesso di identificare correttamente il sito dell’ernia e di eseguire in sicurezza la riduzione dell’intestino e la riparazione della rete.

In conclusione, descriviamo un caso molto insolito di ernia del retto posteriore che si presenta come una piccola ostruzione intestinale. La diagnosi tempestiva di questi casi è fondamentale e la chirurgia laparoscopica è una valida opzione per il loro trattamento.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Nessuno dichiarato.