Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Un approccio sistemico alla prevenzione dei coaguli di sangue nocivi

Fornire una profilassi appropriata al rischio ai pazienti ospedalizzati può prevenire fino al 70% dei casi di tromboembolismo venoso (TEV), secondo gli studi pubblicati. Eppure un gran numero di ricerche indica che i pazienti non ricevono in modo affidabile questi trattamenti, sotto forma di farmaci anti coagulazione, come l’eparina, e dispositivi meccanici che riducono la formazione di coaguli di sangue. Uno studio multinazionale, per esempio, ha trovato che il 58,5 per cento dei pazienti chirurgici e il 39,5 per cento dei pazienti medici ha ricevuto la profilassi VTE appropriata.

Quasi un decennio fa, le prestazioni del Johns Hopkins Hospital sulle misure di prevenzione VTE rispecchiavano quelle di altri ospedali. Nel 2005, un controllo delle cartelle di diverse popolazioni di pazienti ad alto rischio ha rilevato che solo il 32% ha ricevuto la profilassi del TEV appropriata al rischio. Tuttavia, nel corso del tempo l’ospedale ha gradualmente aumentato le prestazioni a più del 90 per cento e continua a lottare per il 100 per cento. Di seguito sono riportate alcune delle strategie chiave che ci hanno aiutato a raggiungere questo miglioramento.

Set di ordini VTE specifici per il servizio

Per ogni paziente, i fornitori devono bilanciare i rischi di sanguinamento e coagulazione. Devono considerare i fattori di rischio, come le fratture ossee e gli interventi chirurgici importanti, e le controindicazioni, come le emorragie gastrointestinali, e le loro raccomandazioni di trattamento devono essere informate dall’evidenza medica. Dare la stessa profilassi VTE a tutti i pazienti senza considerare i loro fattori individuali può effettivamente causare più danni che benefici.

Come intervento iniziale, la VTE Collaborative dell’ospedale ha sviluppato set di ordini personalizzati per 16 diversi tipi di pazienti, come trauma, chirurgia e medicina. Per ogni set di ordini, gli algoritmi aiutano i medici ad assegnare i pazienti a diverse categorie di rischio. Sulla base del livello di rischio di ogni paziente, i fornitori ricevono indicazioni su quali ordini di profilassi sono più appropriati.

Inizialmente, questi set di ordini erano disponibili solo in forma cartacea. Dopo la loro introduzione, le prestazioni sulla profilassi VTE appropriata al rischio hanno raggiunto il 65%, raddoppiando il tasso precedente. Tuttavia, le prestazioni erano ancora al di sotto dell’obiettivo dell’ospedale. Non c’erano “arresti duri” per assicurare che il rischio di coaguli di sangue dei pazienti fosse considerato dai medici, che spesso sentivano che completare i moduli era oneroso.

Valutazione obbligatoria del rischio di TEV e supporto decisionale clinico computerizzato

Per integrare la valutazione della profilassi del TEV nel flusso di lavoro dei medici, l’ospedale ha costruito set di ordini specifici per il servizio nel sistema computerizzato di immissione degli ordini del fornitore. Una schermata obbligatoria guida i medici a selezionare i fattori di rischio e le controindicazioni, mentre il sistema estrae anche i dati dal record elettronico per effettuare la valutazione del rischio ed emettere gli ordini raccomandati. Questa valutazione del rischio è obbligatoria, ma i medici possono ancora scegliere di deviare dalla raccomandazione basata su altre considerazioni cliniche. Con l’aggiunta del supporto decisionale clinico computerizzato, la performance dell’ospedale nell’ordinare la profilassi appropriata è aumentata sostanzialmente, con tassi generalmente tra l’80% e il 90%.

Questi sforzi di miglioramento sono stati dettagliati in un articolo del BMJ del giugno 2012, e recentemente un aggiornamento nel Journal of Hospital Medicine.

Sistemi di monitoraggio delle prestazioni

La VTE Collaborative ha lavorato con esperti di tecnologia dell’informazione per creare una serie di misure, come la percentuale di pazienti a rischio di TEV entro 24 ore dall’ammissione e la profilassi appropriata al rischio. I rapporti mensili sono stati distribuiti ai leader di reparto e al personale addetto al miglioramento della qualità. Il team ha anche costruito un database online per valutare le prestazioni a livello di istituzione, dipartimento, divisione, servizio e singolo fornitore.

Dashboard a livello di fornitore e Pay-for-Performance

Mentre il supporto decisionale guidato dal computer ha migliorato la profilassi appropriata al rischio a più dell’80%, sono necessarie ulteriori misure per avvicinarsi al 100% di conformità. Un passo che ha mostrato la promessa è la distribuzione di dashboard a livello di fornitore, permettendo ai medici di vedere i loro tassi di ordinazione della profilassi VTE e confrontarli con altri parametri di riferimento. In un servizio di hospitalist del Johns Hopkins, i tassi di conformità mensili della profilassi per il TEV sono aumentati dall’86% prima dell’introduzione dei dashboard basati sul web al 90% nel primo mese di utilizzo. Il mese successivo, il servizio ospedaliero ha ulteriormente incentivato la profilassi per il TEV attraverso un programma interno pay-for-performance. Dopo che le misure VTE sono state aggiunte a questo cruscotto, la conformità ha raggiunto il 94 per cento. Questo è stato pubblicato in un articolo del marzo 2015 Journal of Hospital Medicine.

Tracking e migliorare la somministrazione di profilassi VTE

Anche quando viene ordinata la profilassi VTE appropriata, non c’è garanzia che i pazienti riceveranno questi trattamenti ogni volta che dovrebbero. In uno studio, i ricercatori della Johns Hopkins hanno scoperto che quasi il 12% delle 103.000 dosi di profilassi ordinate non sono state somministrate. Questa ricerca, pubblicata in un articolo PLOS ONE del giugno 2013, e uno studio di follow-up nel marzo 2014 Journal of Patient Safety hanno anche scoperto che:

• Solo il 20% dei pazienti che hanno mancato almeno due dosi ordinate ha rappresentato l’80% di tutte le dosi mancate.
• Circa il 60 per cento delle dosi mancate erano dovute al rifiuto dei pazienti o dei familiari.
• Gli infermieri delle unità a basso rendimento erano più propensi a concordare che la profilassi del TEV è prescritta a pazienti che non ne hanno bisogno.

Questi risultati supportano una strategia che si rivolge a un gruppo relativamente piccolo di pazienti e clinici per gli interventi, piuttosto che un approccio generale, come l’educazione di tutti i pazienti.

Educating Nurses on Medication Administration Practice

Come parte di un approccio multiforme per migliorare la profilassi del TEV e affrontare direttamente le dosi mancate nel tentativo di ridurre i danni prevenibili da TEV, gli infermieri sono stati indirizzati a ricevere uno dei due moduli educativi online. Questi moduli basati sul web sono stati assegnati attraverso un cluster di studi clinici randomizzati e progettati per educare gli infermieri sui danni del TEV, sui benefici della profilassi del TEV e sulle strategie per comunicare meglio queste informazioni ai pazienti. Questa ricerca pubblicata in un articolo PLOS ONE dell’agosto 2017 ha rilevato che:

• L’educazione complessiva degli infermieri ha ridotto la frequenza della mancata somministrazione della profilassi del TEV.
• Gli infermieri hanno trovato il modulo dinamico interattivo più coinvolgente, divertente e consentono un migliore coinvolgimento del paziente.

Questi risultati indicano che l’educazione interattiva e incentrata sullo studente potrebbe essere più appropriata per cambiare la pratica e dovrebbe essere ulteriormente applicata ad altri domini dell’istruzione clinica. Per saperne di più visita il sito del Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Moduli di educazione infermieristica: Trova questo corso, chiamato “Prevenzione del tromboembolismo venoso: The Nurse’s Perspective”, sul sistema di gestione dell’apprendimento dell’Istituto Armstrong. Gli utenti del Johns Hopkins possono seguirlo gratuitamente tramite myLearning.

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

Per migliorare i tassi di somministrazione della profilassi del TEV e ridurre il TEV prevenibile, è stato implementato un intervento mirato ai pazienti che rifiutavano la dose di profilassi farmacologica del TEV nei piani di medicina e chirurgia. Durante questo intervento, abbiamo costruito un allarme nel nostro sistema di cartelle cliniche elettroniche (EHR), consentendo al nostro team di identificare i pazienti che mancano la loro profilassi VTE e di agire in tempo reale. Abbiamo coinvolto questi pazienti con il bundle educativo centrato sul paziente (che abbiamo precedentemente sviluppato) per aiutarli a prendere una decisione informata. Questa ricerca è pubblicata in un articolo di JAMA Network Open del novembre 2018, e ha rilevato che:

• L’intervento ha ridotto drasticamente la percentuale di dosi non somministrate (43%) e di dosi rifiutate dal paziente (47%) di profilassi VTE sui piani di intervento rispetto ai piani di controllo.
• Queste riduzioni delle dosi mancate sono state associate a una riduzione del 40% degli eventi di TEV.

I nostri risultati indicano che un pacchetto educativo mirato al paziente migliora la qualità dell’assistenza sanitaria sfruttando i dati elettronici per indirizzare gli interventi in tempo reale ai pazienti a rischio.