Trattamento
Quando si considera il gruppo di farmaci con effetti antiemetici (vedi Tabella 80-1), il gruppo degli antagonisti della serotonina, che comprende ondansetron, granisetron e dolasetron, ha il potenziale di influenzare la maggior parte delle vie; questo spiega, in parte, il loro relativo alto tasso di efficacia. Aprepitant, il primo degli antagonisti del recettore della neurochinina di tipo 1 commercializzato negli Stati Uniti, è unico nel suo meccanismo d’azione tra questi antiemetici.2, 3 Data l’efficacia degli antagonisti del recettore della serotonina e degli antagonisti del recettore della neurochinina di tipo 1, gli altri agenti elencati nella Tabella 80-1 possono essere considerati farmaci adiuvanti. I farmaci adiuvanti possono essere usati in combinazione con gli antagonisti del recettore della serotonina per ottimizzare il controllo dell’emesi quando l’efficacia è inferiore al desiderato. Nella popolazione pediatrica, molti di questi farmaci sono evitati a causa del loro profilo di effetti avversi. In particolare, tra le fenotiazine e la metoclopramide si osservano agitazione, sedazione e reazioni extrapiramidali; in particolare, si osserva una crisi oculogira.1, 4 Nei bambini ci si possono aspettare effetti simili dagli agenti del gruppo del butirofenone e della benzamide sulla base delle loro proprietà farmacologiche e dei loro profili di effetti collaterali consolidati. Un case report suggerisce che la metoclopramide possiede il potenziale di aumentare la pressione intracranica in pazienti che hanno subito un trauma cranico5; questo limita ulteriormente l’uso di questo agente nella popolazione pediatrica. Pertanto gli antistaminici, le benzodiazepine, i corticosteroidi e gli antagonisti della serotonina rimangono gli agenti più appropriati in pediatria.6 Sebbene non sia approvato per l’uso nella popolazione pediatrica, l’aprepitant può offrire sollievo ai pazienti difficili da gestire,2 in particolare ai pazienti sottoposti a chemioterapia. Per esempio, dopo una chemioterapia con cisplatino ad alte dosi, l’aggiunta di aprepitant al regime antiemetico ha migliorato l’efficacia di circa il 20% – 45%, con il maggiore impatto sulla nausea e il vomito ritardati, che si sono verificati nei giorni dal 2 al 5 dopo la chemioterapia.3
Ondansetron, granisetron e dolasetron sono stati studiati nella popolazione pediatrica per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia con un’efficacia comparabile.7-12 I tassi di efficacia riportati vanno da circa il 60% a più del 90% nelle prime 24 ore di trattamento, a seconda dell’emetogenicità della chemioterapia e degli antiemetici somministrati in concomitanza. Esistono alcune prove che suggeriscono l’efficacia antiemetica di un antagonista alternativo della serotonina quando l’emesi è refrattaria ad altri agenti di questo gruppo.13 Questi agenti sembrano essere più efficaci per la nausea e l’emesi che si verificano entro le prime 24 ore dalla somministrazione della chemioterapia. L’uso del desametasone in combinazione con gli antagonisti dei recettori della serotonina migliora la risposta complessiva, in particolare per l’emesi ritardata, definita come quella che si verifica dopo le prime 24 ore.14-16
Gli antagonisti dei recettori della serotonina sono stati studiati anche nella popolazione pediatrica per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito postoperatorio,14, 17-29 e mostrano un’efficacia simile. Tutti sono stati studiati dopo operazioni di strabismo con un’efficacia comparabile.22, 26, 27 L’ondansetron è stato confrontato con il gruppo degli antistaminici, con risultati contrastanti.19, 20 L’aggiunta di desametasone prima di un’operazione sembra prolungare l’effetto antiemetico rispetto ai soli antagonisti della serotonina.28 Nei pazienti pretrattati con desametasone, dolasetron e ondansetron forniscono un controllo equivalente del vomito postoperatorio.29 Anche l’aggiunta di droperidolo al granisetron sembra migliorare l’efficacia antiemetica22, 30; tuttavia, l’uso del droperidolo nei pazienti pediatrici è stato sconsigliato a causa dei potenziali effetti avversi, tra cui prolungamento del QT, torsades de pointes, ipotensione, disforia, sonnolenza, iperattività, effetti extrapiramidali e ansia.
Ondansetron ha dimostrato di essere efficace dopo procedure neurochirurgiche come la craniotomia31, 32 e procedure neurochirurgiche della fossa posteriore.33 Il suo ruolo è stato definito nelle operazioni craniofacciali nei bambini, con una dose singola di 0,15 mg/kg34 (Tabella 80-2). L’ondansetron è stato usato con successo nel controllo del vomito proiettile in pazienti con traumi neurochirurgici,35 in bambini sottoposti a radioterapia per il trattamento di tumori cerebrali,36 e in bambini e adolescenti sottoposti ad ablazione con catetere a radiofrequenza in anestesia generale con propofol o isoflurano.37 L’aggiunta di antiemetici, compresi ondansetron e droperidolo, alla soluzione di morfina per analgesia controllata dal paziente non sembra controllare nausea e vomito postoperatorio dopo l’appendicectomia nei bambini.38
Gli antagonisti dei recettori della serotonina sembrano ottimali anche nel trattamento della nausea e del vomito associati all’avvelenamento da acetaminofene (vedi anche i capitoli 98 e 99).39 Sebbene il trattamento con N-acetilcisteina (NAC) per via endovenosa sia considerevolmente meno emetogeno della NAC orale, l’uso degli antagonisti dei recettori della serotonina continuerà probabilmente ad essere necessario perché il vomito si verifica spesso come conseguenza dei livelli sierici tossici di acetaminofene.40
Ondansetron, granisetron e dolasetron sono approvati per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia sia negli adulti che nei bambini. Il dosaggio di ondansetron per questa indicazione è di 0,15 mg/kg (32 mg massimo), iniziando 30 minuti prima della somministrazione della chemioterapia e ripetuto a 4 e 8 ore dopo la prima dose (vedi Tabella 79-2).41 Ondansetron può essere somministrato per via orale, quando possibile. Per la nausea e il vomito che si verificano o persistono oltre le 24 ore dopo la prima dose di chemioterapia, può essere aggiunto il desametasone per migliorare l’efficacia. Il dosaggio endovenoso comunemente usato per questa indicazione è 10 mg/m2 (20 mg massimo) come prima dose, poi 5 mg/m2 (10 mg massimo) ogni 6 ore. Nonostante la maggiore probabilità di effetti avversi, la metoclopramide continua ad essere usata in alcuni centri. L’incidenza degli effetti collaterali extrapiramidali può essere diminuita, o la gravità ridotta, con l’uso combinato di difenidramina. La difenidramina può essere somministrata per via endovenosa (IV) o orale, ad un dosaggio di 5 mg/kg/giorno o 150 mg/m2/giorno, divisi ogni 6-8 ore nei bambini, con un dosaggio massimo equivalente alla dose per adulti di 50 mg ogni 4 ore. Il desametasone può essere aggiunto a questa combinazione per una maggiore efficacia.
Sia l’ondansetron che il dolasetron sono indicati per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito postoperatorio nei bambini. Granisetron è approvato per questa indicazione negli adulti. Il dosaggio dell’ondansetron nei bambini di peso inferiore a 40 kg è di 0,1 mg/kg IV come dose singola prima dell’inizio dell’anestesia o dopo l’anestesia se si verifica nausea o vomito. Nei bambini e negli adulti che pesano più di 40 kg, si raccomanda una dose di 4 mg.
Lorazepam può essere usato in modo aggiuntivo nei pazienti con nausea e vomito anticipati, in quelli con un contributo significativo all’emesi derivante dalla via cerebrale, e come farmaco di salvataggio quando altri antiemetici dimostrano una risposta insufficiente. Il dosaggio raccomandato di lorazepam per questa indicazione è da 0,04 a 0,08 mg/kg per dose (massimo di 4 mg), somministrato per via endovenosa ogni 6 ore secondo necessità.