Bassa pressione di polso dopo ictus ischemico acuto è associato con esiti sfavorevoli: The Taiwan Stroke Registry

Introduzione

L’ictus è una malattia pericolosa per la vita, causa principale di morte e grave disabilità a lungo termine in tutto il mondo.1 Tra i diversi fattori che possono aumentare il rischio di ictus, l’ipertensione è il più importante.2 La pressione sanguigna (BP) incontrollata porterebbe all’aterosclerosi e, a sua volta, indurisce e indebolisce i vasi del cervello, del cuore e degli arti, causando danni agli organi finali.3 Tuttavia, il verificarsi di un ictus può portare direttamente a un aumento acuto della pressione sanguigna.4, 5 Anche se il ruolo della gestione della pressione sanguigna dopo un ictus rimane controverso, i livelli di pressione sistolica, media o diastolica all’arrivo in ospedale hanno dimostrato un’associazione con curva a U o a J con la mortalità post-ictus e la dipendenza funzionale.6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

Oltre alle componenti fisse dei valori sistolici e diastolici, la BP è anche caratterizzata dalla sua natura pulsante e viene stimata utilizzando la pressione del polso (PP).13, 14 La PP è la differenza tra la BP sistolica e diastolica; può essere concettualizzata come proporzionale al volume dell’infarto ed è inversamente correlata alla compliance aortica.15, 16, 17 Tuttavia, non è ancora chiaro se esista una relazione tra la PP all’ammissione e gli esiti clinici tra i pazienti con ictus acuto.18, 19, 20, 21 Così, il presente studio ha mirato ad esplorare il ruolo prognostico della PP all’ammissione nei pazienti con ictus ischemico acuto (AIS) sulla base di un registro nazionale di ictus.

Metodi

Taiwan Stroke Registry

Dal 2006, il Taiwan Stroke Registry (TSR) è uno studio prospettico nazionale basato su ospedali che coinvolge 56 ospedali accademici e comunitari e ha 4 fasi di controllo della qualità per garantire l’affidabilità del database di ictus.22 Il registro iscrive i pazienti che hanno avuto un ictus e che si presentano in ospedale entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi. I protocolli dello studio sono stati approvati dalle commissioni di revisione istituzionale di tutti gli ospedali partecipanti. I pazienti che hanno firmato il consenso informato hanno ottenuto il follow-up 3 mesi dopo l’insorgenza dell’ictus durante le visite ambulatoriali e/o un’intervista telefonica condotta da infermieri addestrati che servivano come case manager dell’ictus. I pazienti sono stati esclusi se erano di età <18 anni, hanno avuto una diagnosi finale che coinvolge una condizione diversa da un ictus, o sono stati persi al follow-up. Per i pazienti che hanno avuto più ricoveri a causa di un ictus, solo il primo ricovero per ictus è stato incluso per l’analisi. Nel presente studio, abbiamo recuperato i dati di registrazione TSR registrati tra il 1 agosto 2006 e il 31 agosto 2013 che contenevano un totale di 83 666 pazienti che hanno avuto un ictus.

Raccolta dei dati e misurazioni

Le caratteristiche dei pazienti rilevanti per l’ictus acuto, tra cui il tipo di ictus, la gravità del deficit neurologico definito dalla National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), la pressione sistolica e diastolica all’ammissione, la storia medica, le comorbidità preesistenti e i dati demografici, sono stati raccolti secondo un sistema predefinito. La definizione di AIS nel TSR era l’insorgenza acuta del deficit neurologico con segni o sintomi che persistono più di 24 ore con o senza lesioni ischemiche acute osservate sul tomogramma computerizzato del cervello o sulle scansioni di risonanza magnetica. L’ipertensione è stata considerata se ai soggetti sono stati somministrati farmaci antipertensivi prima dell’ammissione, se è stata documentata l’ipertensione nelle precedenti visite cliniche o se la pressione sistolica media è stata ≥140 mm Hg o la pressione diastolica ≥90 mm Hg. Il diabete mellito è stato considerato se ai soggetti sono stati prescritti agenti ipoglicemizzanti orali o insulina per il diabete mellito; se il diabete mellito è stato documentato in precedenti visite cliniche o ricoveri ospedalieri; o se i pazienti avevano livelli di glucosio a digiuno ≥126 mg/dL. Eventi cerebrovascolari passati, tra cui un ictus o un attacco ischemico transitorio, e una storia di malattie cardiovascolari, tra cui malattia coronarica, fibrillazione atriale o insufficienza cardiaca congestizia, sono stati confermati sulla base di precedenti cartelle cliniche durante l’ammissione e alle visite cliniche.

L’ictus ischemico è stato classificato in 5 sottotipi principali secondo i criteri TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) in aterosclerosi delle grandi arterie, occlusione dei piccoli vasi, cardioembolia, altre eziologie specifiche ed eziologia indeterminata.23 Per quanto riguarda il follow-up di 3 mesi, i pazienti sono stati valutati al momento dell’ammissione e della dimissione, durante le visite cliniche di follow-up o tramite telefonate. I risultati principali erano la Rankin Scale modificata 3 mesi dopo l’inizio dell’ictus. Gli esiti sfavorevoli sono stati definiti come una Rankin Scale modificata da 3 a 6.

La pressione di ammissione è stata ottenuta dagli infermieri quando i pazienti sono stati trasferiti nei reparti. Prima dello studio, tutti gli infermieri designati negli ospedali partecipanti avevano ottenuto una formazione sulle procedure standardizzate per la misurazione della BP e l’inserimento dei dati TSR. Dopo che i pazienti si sono sdraiati per 5 minuti, è stato utilizzato un monitor della pressione per misurare la pressione sistolica e diastolica dalle braccia di ciascun paziente arruolato. La PP è stata definita come la pressione sistolica meno la pressione diastolica.

Analisi statistica

Tutti i dati descrittivi sono espressi come numero di pazienti, percentuale e valore medio con SD. I fattori prognostici e il cattivo esito sono stati determinati utilizzando analisi univariabili e multivariabili. Nell’analisi univariabile, i tassi di esito sfavorevole per l’ictus ischemico in pazienti con caratteristiche diverse sono espressi come percentuali su un istogramma. Distribuzioni in età, sesso, livello NIHSS, e condizioni mediche croniche sono stati valutati anche utilizzando un chi-quadrato o test t indipendente. Nell’analisi multivariabile, un metodo di regressione logistica è stato utilizzato per aggiustare per i fattori prognostici noti con valori univariabili P di <0,10, tra cui età, sesso, ipertensione, diabete mellito, ictus precedente, malattia coronarica, fibrillazione atriale, dislipidemia, fumatore corrente, stenosi carotidea, ricevere la terapia trombolitica, NIHSS iniziale, e continuo sistolica e diastolica BP all’ammissione. Il coefficiente di correlazione di Spearman è stato utilizzato per la correlazione tra PP e BP sistolica, e PP e BP diastolica. I dati sono stati analizzati utilizzando il software SAS (versione 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). La significatività statistica è stata considerata ad un valore P di <0,05.

Risultati

Demografia del soggetto dello studio

Tra gli 83 666 pazienti che hanno avuto un colpo acuto nel TSR, 23 487 hanno avuto un colpo emorragico; 18 865 sono stati persi durante il follow-up di 3 mesi; e 7784 che avevano altre condizioni specificate sono stati esclusi (Figura 1). Il presente studio ha incluso 33 530 pazienti con AIS (età media, 68,8±13,3 anni; 59,4% maschi). Le caratteristiche demografiche e cliniche dettagliate di questa coorte sono presentate nella tabella 1. I valori medi della pressione sistolica, diastolica e PP all’ammissione erano rispettivamente 160,2±31,1, 87,9±19,5 e 72,4±23,8 mm Hg. A proposito, la PP era fortemente correlata alla pressione sistolica (r=0,78; P<0,0001), ma solo debolmente correlata alla pressione diastolica (r=0,02; P<0,0001). Le percentuali di mortalità e di esiti sfavorevoli 3 mesi dopo l’ictus erano rispettivamente 8,7% e 46,8%. Inoltre, tutte le variabili cliniche nella tabella 1 erano significative tra i pazienti che avevano AIS con esiti favorevoli e sfavorevoli nell’analisi univariabile. Inoltre, abbiamo confrontato i soggetti inclusi nel presente studio con quelli che sono stati esclusi a causa di informazioni mancanti sull’esito a 3 mesi (n=18 865). C’erano età e gravità dell’ictus simili (NIHSS all’ammissione) tra le popolazioni incluse (N=33 530) ed escluse (N=18 865). Ma c’erano diversi del sesso e fattori di rischio di ictus contenenti malattia coronarica, fibrillazione atriale, dislipidemia e stenosi corrente.

Associazione di ammissione PP con esito

Come mostrato nella Figura 2, c’è una curva a J inversa associazione tra PP all’ammissione ed esiti sfavorevoli. Dopo l’aggiustamento per le variabili cliniche, compresi i sottotipi AIS, NIHSS iniziale, e la pressione sistolica e diastolica all’ammissione, PP di <50 mm Hg è rimasto un fattore per esiti sfavorevoli 3 mesi dopo l’ictus (P<0.0001). Rispetto ai pazienti con una PP di 50-69 mm Hg, l’odds ratio aggiustato per esiti sfavorevoli è aumentato gradualmente con 1,24 (95% CI, 1,14-1,36) per PP di 30-49 mm Hg e 1,85 (95% CI, 1,50-2,28) per PP di <30 mm Hg (tabella 2).

Inoltre, per quanto riguarda i sottotipi di ictus ischemico basato sulla classificazione TOAST, l’impatto prognostico di ammissione PP su esiti sfavorevoli 3 mesi post-ictus sono mostrati nella tabella 3. C’erano significativamente più esiti sfavorevoli se l’ammissione PP era <30 mm Hg in tutti i sottotipi di ictus ischemico, e se l’ammissione PP di 30 a 49 mm Hg in aterosclerosi delle grandi arterie e altre eziologie specifiche e indeterminato.

Discussione

Il presente studio è un grande registro prospettico a livello nazionale di pazienti AIS che si sono presentati con livelli di pressione molto diversi che sono stati utilizzati per ricavare il significato fisiopatologico della PP all’ammissione. Questo studio ha avuto 3 risultati chiave. In primo luogo, c’è un’associazione non lineare con curva a J inversa tra il livello di PP all’ammissione e i risultati funzionali dopo 3 mesi dall’ictus. In secondo luogo, l’impatto di una bassa PP sugli esiti sfavorevoli era persistente anche dopo l’aggiustamento per alcuni parametri di esito ben noti, tra cui la pressione sistolica e diastolica. In terzo luogo, i risultati si adattano a tutti i sottotipi di AIS.

In precedenza, la relazione tra il livello di PP nella fase iniziale e gli esiti dell’ictus era stata indagata solo in pochi studi. Uno studio contenente un totale di 2178 pazienti affetti da AIS ha mostrato che la PP all’ammissione non era associata alla mortalità durante il ricovero o alla dipendenza alla dimissione.18 Un altro studio che includeva 339 pazienti con ictus acuto di primo grado (20,6% di emorragia intracerebrale) è stato sottoposto a monitoraggio della pressione nelle 24 ore durante le prime 24 ore di un ictus.19 Il risultato ha mostrato che livelli elevati di PP nelle 24 ore, ma non la pressione sistolica o diastolica, erano significativamente associati a un alto rischio di recidiva a lungo termine. Aslanyan et al hanno analizzato 1455 casi di AIS con gravità prevalentemente moderata.20 Una PP media ponderata elevata durante le prime 60 ore è stata associata a un cattivo esito dell’ictus a 3 mesi. Recentemente, Tien et al hanno riportato 136 pazienti con ictus ischemico senza stenosi dell’arteria colpevole >50%.21 Questo studio ha dimostrato che una PP elevata 24 ore dopo una visita al pronto soccorso per un ictus acuto è indipendentemente associata a esiti sfavorevoli a 3 mesi dall’ictus. Complessivamente, esiste una controversia sul ruolo prognostico della PP nell’ictus acuto da studi precedenti.

Teoricamente, la PP è determinata da entrambe le componenti cardiache (volume dell’ictus, frequenza cardiaca e frequenza di eiezione ventricolare sinistra) e dalle proprietà della circolazione arteriosa, come la distensibilità aortica e il tono vascolare periferico.24, 25 Quindi, un aumento della PP può verificarsi in pazienti con rigidità delle arterie principali, rigurgito aortico, età avanzata, ipertensione sistolica aumentata o ipertensione diastolica diminuita. Al contrario, una PP diminuita può essere trovata con ipovolemia, insufficienza cardiaca, aritmia cardiaca, cardiopatia valvolare, una dissezione aortica o una bassa pressione. Apparentemente, tutti i suddetti fattori che influenzano la PP possono precipitare l’insorgenza dell’AIS; tuttavia, questo può aumentare il rischio di ictus in-evoluzione e gli esiti negativi nei pazienti con AIS.26

Importante, il nostro studio ha dimostrato chiaramente un effetto dannoso sulla prognosi nei pazienti con AIS che avevano una bassa PP, anche dopo aver aggiustato la BP sistolica e diastolica. Per ogni diminuzione di 20 mm Hg della PP al nadir, l’hazard ratio per gli esiti funzionali scadenti è aumentato gradualmente fino a un massimo di circa 200%, rispetto a 50-69 mm Hg. Questi risultati evidenziano il ruolo della componente pulsatile della pressione e l’importanza di mantenere un’adeguata perfusione e funzione cardiaca sugli esiti post-ictus. Durante la fase acuta di un ictus ischemico, una bassa PP può ridurre la perfusione cerebrale interrompendo l’autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale.27 Inoltre, la concomitante malattia cardiaca grave può anche essere un importante fattore determinante. Dopo aver esaminato la letteratura medica precedente, è stato dimostrato che una bassa PP è un indicatore di una ridotta funzione cardiaca e di scarsi risultati in pazienti con infarto miocardico e un fattore predittivo di morte cardiovascolare in pazienti con insufficienza cardiaca da lieve a avanzata.28

Questo studio aveva diversi limiti. In primo luogo, non avevamo dati BP che sono stati registrati in più punti temporali durante la fase acuta di un colpo. Il presente studio si basava su una singola misurazione della pressione all’ammissione. Le fluttuazioni della pressione dopo l’ammissione potrebbero anche avere un impatto significativo sul tasso di mortalità a breve termine, ma le informazioni su questo importante aspetto non erano disponibili per il presente studio. In secondo luogo, non erano disponibili dati sulla funzione cardiaca e sui risultati ecocardiografici, compresa la disfunzione valvolare, che potrebbe avere effetti artropometrici sull’amplificazione della PP che potrebbero avere un impatto sulla mortalità per ictus. In terzo luogo, quelli senza consenso o persi al follow-up non sono stati inclusi. Questo può probabilmente distorcere l’associazione di ammissione PP con l’esito. Ciononostante, la nuova scoperta di una relazione con curva a J inversa tra i livelli di PP all’ammissione e gli esiti post-ictus spinge alla necessità di ulteriori studi.

Conclusione

Il presente studio, basato su una grande coorte TSR di ictus ischemico, ha dimostrato che la PP all’ammissione è associata agli esiti funzionali post-ictus nei pazienti con AIS.

Fonti di finanziamento

Questo studio è supportato, in parte, da Taiwan Ministero della Salute e Welfare Clinical Trial and Research Center of Excellence (MOHW105-TDU-B-212-133019), China Medical University Hospital, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, e Katsuzo e Kiyo Aoshima Memorial Funds, Giappone.

Disclosures

Nessuno.

Informazioni supplementari

Appendice S1. Taiwan Stroke Registry Investigators.

Note a piè di pagina