Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Presentiamo un raro caso di sarcoidosi linfonodale sottomandibolare isolata con coinvolgimento nosystemico. Viene discussa la diagnosi differenziale delle tumefazioni cervicali. Questo caso evidenzia le difficoltà diagnostiche nelle manifestazioni isolate della sarcoidosi della testa e del collo. Il follow-up a lungo termine è raccomandato in questi casi in quanto queste manifestazioni possono servire come precursori per la sarcoidosi sistemica.

Parole chiave: Sarcoidosi; gonfiore sottomandibolare; linfonodo; gonfiore del collo

Presentazione clinica

Un paziente maschio di 53 anni lamentava un gonfiore nel collo sinistro che durava da 6 mesi. La crescita era indolore e asintomatica, tranne che per il leggero disagio del paziente dovuto alla crescita. L’esame fisico ha mostrato una massa soda e non tenera di 3,5 cm di diametro massimo, situata sotto il corpo sinistro e l’angolo della mandibola.(Figura 1) La massa era mobile lateralmente e in direzione verticale. La pelle sovrastante era normale senza segni di infiammazione. La tumefazione è aumentata progressivamente di dimensioni per 2 anni fino alla sua dimensione attuale. La ghiandola salivare sottomandibolare sinistra era normale e il flusso salivare dal dotto di Wharton non era ostacolato. L’esame orofaringeo era irrilevante e la fiberopticlaryngoscopy ha mostrato un normale movimento delle corde vocali. Il paziente non aveva parestesia, problemi nasali, otalgia, disfagia, orodinofagia. Non c’era evidenza di febbre o altri segni o sintomi di infezione attiva.

L’esame neurologico non ha evidenziato deficit dei nervi cranici.La radiografia del torace, l’elettrocardiogramma, i test di funzionalità polmonare e tiroidea erano tutti nella norma. L’anamnesi era irrilevante. Si lamentava di affaticamento, perdita di peso di 3 kg e sudorazione notturna. Non aveva una storia di tosse prolungata, difficoltà di respirazione, febbre o dolori articolari. I risultati di laboratorio hanno rivelato quanto segue: velocità di eritrosedimentazione (VES): 50 mm/h, proteina C-reattiva: 14 mg/l, emoglobina: 9,1 g/dl, conta normale di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Altri test biochimici di routine, tra cui glicemia, test renali ed epatici, livelli ematici di vitamina B12 e acido folico, così come la proteinelettroforesi ematica e urinaria erano normali. Le emocolture, le analisi delle urine, così come le sierologie batteriche (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virali (cytomegalovirus, humanpapilloma virus, Epstein-Barr virus, human immunodeficiencyvirus), fungine (Candida) e Toxoplasma gondii erano negative. Lo screening degli autoanticorpi ha dato anche risultati negativi per: fattori reumatoidi, anticorpi anti-nucleo e anti-citoplasma dei neutrofili, anticorpi anti-endomisio e anti-transglutaminasi, l’elettroforesi delle proteine era normale. Il test di Mantoux era negativo.

E’ stata ordinata un’ecografia della regione sottomandibolare che ha mostrato una ghiandola sottomandibolare normale e un linfonodo sottomandibolare ingrandito che misura 3,55 x 1,62 cm. (Figura 2) Una valutazione TAC con contrasto ha mostrato una massa ben definita e omogenea nell’area sottomandibolare sinistra senza assorbimento vascolare. (Figura 3) La FNAC della massa è risultata inconcludente.

Diagnosi differenziale

Le masse laterali del collo possono essere attribuite a diverse lesioni di varia origine. La diagnosi differenziale dovrebbe includere processi neoplastici (benigni e maligni), vascolari, infettivi e di sviluppo. Le lesioni infiammatorie sono la linfadenite sottomandibolare, la linfadenite tubercolare, la mononucleosi infettiva e gli ascessi. Raramente, le ghiandole linfatiche gonfie possono essere dovute a reazioni a certi farmaci, malattie da accumulo di glicogeno, malattia di Kawasaki, sarcoidosi e alcune forme di artrite. La linfadenite tubercolosa sta aumentando di frequenza nel subcontinente indiano ed è associata a sintomi come tosse, perdita di peso involontaria, affaticamento, febbre, sudorazione notturna, brividi e perdita di appetito. La mononucleosi infettiva o “malattia del bacio” è una malattia virale infettiva e diffusa causata dal virus di Epstein-Barr (EBV), un tipo di herpes virus, contro il quale oltre il 90% degli adulti hanno probabilmente acquisito l’immunità entro i 40 anni. I sintomi includono mal di gola, febbre e stanchezza, mal di testa, dolore addominale, nausea e vomito.

La linfoadenopatia coinvolge comunemente il gruppo cervicale posteriore dei linfonodi e nel sangue periferico si osservano linfociti atipici. Gli ascessi sono masse fluttuanti e tenere con una storia clinica appropriata e, su una TAC non contrastata, possiedono una bassa densità centrale con margini mal definiti. In questo paziente, l’assenza di una causa identificabile, la mancanza di sintomi e la normalità della conta dei bianchi possono escludere l’origine infiammatoria o infettiva. Le lesioni vascolari nella regione laterale del collo sono principalmente aneurismi carotidei, fistole arterovenose congenite o acquisite e malformazioni vascolari come l’emangioma. Gli aneurismi sottomandibolari derivano dall’arteria carotide interna e sono rare masse pulsanti negli adulti anziani. La fistola artero-venosa acquisita, come uno shunt carotideo-giugulare, può derivare da un trauma vascolare penetrante e produce un bruit e un brivido atipico. Malformazioni vascolari come l’emangioma a volte sono presenti alla nascita e diventano clinicamente evidenti nella tarda infanzia o nell’infanzia. L’emangioma è identificato dal suo colore rosso o bluastro. In questo caso le lesioni vascolari possono essere escluse, anche prima dell’esame ecografico, perché la massa non è pulsante e non mostra un bruciore. I processi neoplastici in questa regione includono metastasi cervicali, linfonodi ingrossati da qualsiasi forma di leucemia e linfoma, tumori delle ghiandole salivari, paragangliomi del collo, tumori della guaina nervosa come lo schwannoma e il neurilemma, ed entità rare come ileningioma extracranico, l’emangiopericitoma, i sarcomi linfatici e vascolari.Le metastasi cervicali si trovano più comunemente negli adulti con primari nella tiroide, nell’area laringo-orofaringea e nel seno. Se viene diagnosticato un carcinoma metastatico, si deve cercare il sito primario. Se non viene identificato un sito primario, una dissezione del collo può ancora essere un trattamento efficace.

L’allargamento dei linfonodi cervicali si trova più comunemente nel linfoma di Hodgkin e nella leucemia localizzata. In questi casi, i linfonodi non dolenti e sodi possono crescere rapidamente e c’è una malattia generalizzata. I pazienti affetti da leucemia sono colpiti da frequenti infezioni, febbre e brividi, anemia, facili emorragie o lividi, gengive gonfie e sanguinanti, debolezza e affaticamento, perdita di peso, sudorazioni notturne, dolore alle ossa o alle articolazioni. I pazienti con linfoma di Hodgkin si presentano con febbre, sudorazione notturna, prurito della pelle e inspiegabile perdita di peso. I tumori delle ghiandole salivari, come l’adenoma pleomorfo e il carcinoma mucoepidermoide, sono improbabili a causa del decorso clinico indolente e del fatto che la massa mancava di continuità con la ghiandola sottomandibolare. I tumori della guaina neurale come il chwannoma o il neurilemmoma si trovano di solito nelle donne tra i 30 e i 60 anni di età, tuttavia i maschi possono essere colpiti in qualsiasi fascia di età.

I neurilemmomi parafaringei derivano dagli ultimi 4 nervi cranici e dalla catena simpatica cervicale. Si presentano generalmente come noduli singoli, sessili, o sodi, gommosi, circoscritti nella parte laterale del collo. Il dolore o la parestesia possono essere presenti a causa dei nodi che comprimono il nervo di origine o i nervi adiacenti. Paralisi facciale, vertigini, perdita dell’udito, tosse, dispnea e disturbi della lingua possono essere osservati in questi casi. I tumori della guaina neurale si presentano alla TAC con contrasto come un enhancement vascolare che è generalmente meno intenso di quello dei tumori del glomo. Il linfosarcoma è un tumore a crescita rapida con allargamento multiplo delle ghiandole e progressione fatale, non frequente negli adulti. Il leiomiosarcoma, che origina dalla tunica media dei vasi sanguigni o da cellule pluripotenziali mesenchimali, è un tumore clinicamente aggressivo e a prognosi infausta. Il coinvolgimento linfonodale regionale nei similartumori che insorgono nella cavità orale si verifica solo nel 15% dei casi e le metastasi a distanza sono riportate più frequentemente. La lenta crescita della massa, l’assenza di fissità e di coinvolgimento dei nervi cranici, la mancanza di estensione intracranica alla TAC e l’assenza di linfoadenopatia, insieme al normale esame orofaringeo, alla laringoscopia a fibre ottiche e al normale esame del sangue periferico escludono la possibilità di una lesione maligna.

Le cause evolutive possono includere cisti della fessura branchiale (linfoepiteliale), cisti del dotto tireoglossale, ranula sprofondata, linfangioma cavernoso, emangioma intramuscolare e cistichigroma. Queste lesioni di tipo cistico sono tipicamente fluttuanti, liberamente mobili, morbide e facilmente comprimibili. I risultati dell’esame clinico e il fatto che si sia verificato in un uomo anziano escludono tale possibilità nel caso in questione.

Diagnosi

L’escissione della massa è stata eseguita in anestesia generale.(Figure 4 & 5) Era non aderente alla ghiandola sottomandibolare.L’esame istologico del campione ha mostrato numerosi granulomi epitelioidi non caseificanti che consistevano in istiociti e cellule giganti multinucleate Langhans o corpo estraneo. (Figura 6) Le colture dei campioni bioptici erano negative per le specie di micobatteri e i funghi; la reazione a catena della polimerasi per il complesso Mycobacterium-tuberculosis è risultata ulteriormente negativa. Il test cutaneo alla tubercolina era negativo; ulteriori studi microbiologici (colorazione di Ziehl-Neelsen e colture) nell’espettorato e nelle urine erano negativi anche per i bacilli acido-resistenti. La TAC del torace e dell’addome erano normali. L’emissione di urina e l’analisi delle urine erano normali. C’era un’elevazione dell’enzima di conversione dell’angiotensina nel siero: 77 IU/l (18-55 U/L), siero-calcio 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) e 600 mg di calcio nelle 24 ore (

Gestione

Dopo aver consultato il medico, gli è stato prescritto 20 mgprednisolone al giorno per 3 mesi a causa di ipercalcemia e ipercalciuria. Gli è stato consigliato di evitare l’esposizione alla luce del giorno, di diminuire l’assunzione di calcio e di idratarsi adeguatamente. A 3 mesi, sono stati ripetuti l’esame multisistemico e la TAC del torace e dell’addome. Non c’era alcuna prova della presenza della malattia. I livelli di calcio nel siero erano tornati alla normalità e non c’era ipercalciuria. La dose di corticosteroidi è stata successivamente ridotta nel corso di un mese e infine interrotta. Rimane libero dalla malattia2 anni dopo la cessazione della terapia steroidea. Gli è stato consigliato un follow up periodico ogni 3 mesi.

Discussione

La sarcoidosi è una rara malattia granulomatosa cronica di eziologia sconosciuta che colpisce principalmente individui tra i 30 e i 50 anni di età. Di solito è caratterizzata dalla presenza di tessuto epitelioide non cachettico, granulomatoso, nei siti colpiti con coinvolgimento del tessuto linfoide. La sarcoidosi confinata ai linfonodi, alle ghiandole salivari e ad altri tessuti della testa e del collo è rara (30%) e solitamente indicativa di un processo sistemico più generalizzato. Nella diagnosi differenziale delle masse isolate associate alla testa e al collo, la sarcoidosi è rara. La sarcoidosi è una malattia sistematica che di solito coinvolge risultati polmonari. Coinvolgimento extrapolmonare tra cui pelle, fegato, occhi, linfonodi, milza, sistema nervoso centrale, musclesand ossa è comune.

La manifestazione più comune testa e collo di sarcoidosi è linfoadenopatia cervicale. Tuttavia, la presentazione del granuloma sarcoidale nei linfonodi cervicali senza manifestazioni tipiche della sarcoidosi sistemica pone una difficoltà diagnostica. La diagnosi di sarcoidosi è stabilita quando le caratteristiche cliniche sono supportate dall’evidenza istopatologica dei tipici granulomi non-caseantiepitelioidi e da altri test di laboratorio. La terapia corticosteroidea è la prima linea di trattamento provato in questa condizione. I corticosteroidi agiscono principalmente attraverso la repressione dei geni infiammatori tra cui l’interferone-gamma (IFN-γ) e fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa che sono importanti citochine nello sviluppo del granuloma sarcoide. Un certo numero di ulteriori citochine infiammatorie che sono coinvolti nella formazione del granuloma andmaintenance sono sensibili alle proprietà anti-infiammatorie dicorticosteroidi. In generale, la sarcoidosi asintomatica non dovrebbe essere trattata. Tuttavia, ci sono alcune eccezioni alpremesso di evitare il trattamento della sarcoidosi asintomatica. La lesione patologica della sarcoidosi è il granuloma che contiene cellule presentanti l’antigene (APC) come i macrofagi.

Queste APC contengono l’enzima, 1-alfa idrossilasi, che idrossila la 25-idrossi vitamina D a 1, 25-diidrossi vitamina D, la forma attiva della vitamina che può portare a ipercalciuria, ipercalcemia, nefrolitiasi e insufficienza renale.L’ipercalcemia lieve che non causa sintomi dovrebbe essere trattata, anche se, spesso, il calcio sierico tornerà al range normale con un’adeguata idratazione ed evitando una dieta ad alto contenuto di calcio. Alcuni autori suggeriscono l’escissione chirurgica per il trattamento delle lesioni dei tessuti molli orali, linfonodi cervicali o mascelle. Nel caso in questione, la biopsia escissionale è servita anche come trattamento chirurgico definitivo della lesione. Il granuloma sarcoidale nei linfonodi può essere un precursore della sarcoidosi sistemica, anche in assenza di coinvolgimento polmonare o sistemico; e un regolare follow-up è raccomandato in questi casi.

Conclusione

Le lesioni orali possono essere il primo o l’unico segno di sarcoidosi in un paziente altrimenti sano. Il coinvolgimento orale della malattia è molto raro. La prognosi della sarcoidosi dipende dal modo di insorgenza, dal decorso clinico iniziale, dalle caratteristiche dell’ospite e dall’estensione della malattia. Nei pazienti con lesioni orali come prima e unica manifestazione della malattia, è importante imporre un follow-up periodico per valutare il decorso della malattia.

Dichiarazione

Autorizzazione etica: Autorizzazione IRB ottenuta

Fonte di finanziamento: Autofinanziato.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Linfadenite tubercolare sottomandibolare dopo il trattamento endodontico del primo premolare mandibolare: rapporto di un caso. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Infarto linfonodale associato a mononucleosi infettiva: rapporto di un caso simile all’infarto linfonodale associato a linfoma maligno. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Infezione dello spazio sottomandibolare: un’infezione potenzialmente letale. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatic Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Caratteristiche cliniche e radiologiche dell’emangioma del triangolo sottomandibolare. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Leucemia mieloide acuta con inv(16)(p13q22): il coinvolgimento di linfonodi cervicali e tonsille è comune e può essere un segno prognostico negativo. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltrazione dei linfonodi cervicali dal linfoma non-Hodgkin a cellule B e T e dal linfoma di Hodgkin: risultati ultrasonici preliminari. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Tumori delle ghiandole salivari. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Schwannoma parasimpatico della ghiandola sottomandibolare. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) Un caso di schwannoma parafaringeo (neurilemmoma) con tromboflebite coesistente. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Sviluppo di linfoma follicolare dei linfonodi cervicali in un paziente post-operatorio con cancro alla lingua. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Leiomiosarcoma intranodale primario post-radiazione. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Ranula di immersione della zona sottomandibolare. Dent Res J 8(1): S114-118.
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Linfoadenopatia cervicale – una singola presentazione della sarcoidosi? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Sarcoidosi orale: una revisione della letteratura. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosi che si presenta come un gonfiore facciale isolato – una diagnosi inaspettata? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Granuloma sarcoidale nei linfonodi cervicali. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Trattamento corticosteroideo nella sarcoidosi. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarcoidosi. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Patologia della sarcoidosi. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Calcio e vitamina D nella sarcoidosi: come valutare e gestire. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Ulcerazione orale come segno di presentazione di sarcoidosi sconosciuta che imita un tumore: rapporto di 2 casi. Oral Oncol 34(5): 427-430.