Introduzione
L’anestesia regionale è diventata sempre più popolare nella chirurgia ambulatoriale perché ha dimostrato di offrire un eccellente controllo del dolore nell’immediato periodo postoperatorio, con una minore durata della degenza nell’unità di assistenza post-anestetica e con una riduzione degli oppioidi perioperatori.1-3
Il blocco della caviglia consiste nel bloccare i cinque nervi che forniscono l’innervazione sensoriale alla regione distale ai malleoli. Viene utilizzato da solo come tecnica anestetica nella chirurgia del piede, a condizione che non venga usato un laccio emostatico durante l’intervento, oppure può essere usato insieme all’anestesia generale o neuroassiale per fornire un’adeguata analgesia post-operatoria.4 Quando è necessario un laccio emostatico, ne proponiamo l’uso a livello della caviglia, con una buona tolleranza quando il blocco della caviglia è usato come unica tecnica anestetica.5,6
Il suo principale vantaggio rispetto al blocco simultaneo dei nervi sciatico e femorale è l’assenza di blocco motorio sopra la caviglia. Questo permette una rapida mobilizzazione del paziente, che è importante nel contesto ambulatoriale o quando sono richieste procedure bilaterali.7
Migues et al.8 hanno condotto uno studio prospettico randomizzato su 51 pazienti, confrontando la qualità dell’anestesia chirurgica, l’analgesia postoperatoria e le complicazioni postoperatorie del blocco del nervo sciatico a livello popliteo con il blocco della caviglia nella chirurgia del piede. Nel loro studio, hanno utilizzato la tecnica del punto di riferimento anatomico per il blocco della caviglia, e lo stimolatore del nervo periferico per il blocco sciatico popliteo. Gli autori non hanno trovato una differenza significativa in termini di efficacia del blocco e di qualità dell’analgesia postoperatoria. Non sono state riportate complicazioni in questo studio.
Anche se sono state riportate alte percentuali di successo con la tecnica del punto di riferimento anatomico (89-100%),9,10 è stata percepita come tecnicamente impegnativa e non molto affidabile.11
Per quanto riguarda la tecnica a ultrasuoni, Chin et al.12 hanno condotto uno studio retrospettivo di coorte di sei anni confrontando la tecnica a ultrasuoni con la tecnica del punto di riferimento anatomico per i blocchi della caviglia e hanno scoperto che l’uso degli ultrasuoni aumenta l’efficacia clinica con una migliore anestesia chirurgica, una minore necessità di oppioidi sistemici di salvataggio e minori dosi di oppioidi postoperatori.
L’obiettivo di questo articolo è quello di rivedere l’anatomia rilevante e la sonoanatomia nei blocchi della caviglia e di fornire agli anestesisti uno strumento per la localizzazione e il blocco di successo dei nervi coinvolti.
Innervazione della caviglia
L’innervazione distale ai malleoli comprende i nervi tibiale, peroneo superficiale e profondo, surale e safena.
Tutti questi nervi sono rami del nervo sciatico tranne il safeno, che è un ramo del nervo femorale. I nervi peroneo profondo, tibiale posteriore e surale sono accompagnati da vasi sanguigni, che sono utili punti di riferimento anatomici per l’approccio ecografico. La Fig. 1 mostra le regioni corrispondenti all’innervazione sensoriale di ciascuno dei nervi del piede.
Innervazione sensoriale del piede e della caviglia.
Anche se è stato suggerito che il blocco del nervo safeno è necessario solo nel 3% dei pazienti portati alla chirurgia del piede,13 si raccomanda un blocco completo piuttosto che selettivo indipendentemente dal tipo di chirurgia, perché i territori nervosi sono spesso sovrapposti.4
Nervo tibiale: Nervo con caratteristiche miste (sensoriale e motorio), nasce dai rami terminali del nervo sciatico. Attraversando la fossa poplitea riceve il nome di nervo tibiale, e diventa superficiale nella regione che si trova posteriormente al malleolo mediale. È il più grande del gruppo di cinque nervi che innervano il piede e fornisce la sensazione alla suola e al tallone. Alla caviglia, si divide nei suoi rami mediale, laterale e calcaneare.14,15 Con il ginocchio in flessione e l’anca in rotazione esterna, il trasduttore viene posizionato trasversalmente tra il malleolo mediale e il tendine d’Achille (Fig. 2).
Posizionamento del paziente e del trasduttore per il blocco del nervo tibiale.
I vasi sanguigni in questa zona sono identificati con l’aiuto della sonanatomia, compresa l’arteria tibiale posteriore che corre posteriormente al malleolo mediale, e due vene di accompagnamento. Il nervo tibiale appare come una struttura iperecoica adiacente all’arteria tibiale posteriore (Fig. 3).
Immagine ad ultrasuoni del nervo tibiale. PTN: nervo tibiale posteriore; PTA: arteria tibiale posteriore; MM: malleolo mediale; FHLT: tendine del flessore hallucis longus.
Il nervo tibiale si trova più spesso posteriore all’arteria, anche se a volte può essere anteriore ad essa. Si raccomanda di eseguire questo blocco prossimalmente all’eminenza del malleolo mediale per garantire il blocco del ramo calcaneare.16 Infine, è importante tenere presente il tendine del flessore dell’alluce lungo profondo del nervo tibiale; a causa delle sue caratteristiche sonoanatomiche, può essere scambiato occasionalmente per una struttura nervosa.
Redborg et al.15 ha condotto uno studio prospettico randomizzato su 18 volontari sani confrontando la tecnica del punto di riferimento anatomico con la tecnica guidata dagli ultrasuoni per il blocco del nervo tibiale e ha mostrato una maggiore percentuale di blocchi completi dopo 30 minuti quando sono stati usati gli ultrasuoni (72% contro il 22%).
Nevo peroneo superficiale: Il nervo peroneo superficiale è il ramo superficiale del nervo peroneo comune. Nasce a livello del collo fibulare e scorre lungo il compartimento laterale della gamba, fornendo la sensazione al dorso del piede e alle dita dei piedi.17 Con il ginocchio in flessione e l’anca in rotazione interna, il trasduttore viene posizionato attraverso il terzo medio della faccia laterale della gamba (Fig. 4).
Posizionamento del paziente e del trasduttore per il blocco del nervo peroneo superficiale.
Il punto di riferimento anatomico utilizzato è il perone, che genera un’eco di forma rettangolare. Superficialmente ad esso si trovano i muscoli peroneo brevis ed extensor digitorum longus. Il setto intermuscolare e il nervo peroneo superficiale sono di solito visualizzati a questo livello tra i due muscoli, in profondità alla fascia crurale (Fig. 5).
Immagine ad ultrasuoni del nervo peroneale superficiale. SPN: nervo peroneo superficiale; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: fibula.
Man mano che il trasduttore viene avanzato distalmente, il nervo diventa più superficiale fino ad attraversare la fascia crurale. A questo punto, il nervo si ramifica nei nervi cutanei intermedio dorsale e mediale, che innervano il dorso del piede.17,18
Per quanto riguarda il nervo peroneo superficiale in particolare, non sono stati trovati studi che confrontino il successo della tecnica guidata dagli ultrasuoni con quello della tecnica del punto di riferimento anatomico.
Nevo peroneo profondo: Il nervo peroneo profondo è un ramo del nervo peroneo comune e, come il ramo superficiale, emerge a livello del collo fibulare. Scorre in profondità fino all’extensor hallucis longus e diventa più superficiale fino a raggiungere l’aspetto anteriore della membrana interossea dove è localizzato lateralmente all’arteria tibiale anteriore, sebbene siano state riportate varianti anatomiche.19,20 Fornisce sensazione alla regione tra il primo e il secondo raggio, l’aspetto laterale del primo raggio e l’aspetto mediale del secondo raggio. Il trasduttore è posizionato trasversalmente sulla regione intermalleolare (Fig. 6), dove l’arteria tibiale anteriore è visualizzata come principale punto di riferimento anatomico, che è di grande utilità nei casi in cui è difficile visualizzare il nervo, perché semplicemente circondando l’arteria con anestetico locale il blocco nervoso è assicurato (Fig. 7).4
Posizionamento del paziente e del trasduttore per il blocco del nervo peroneo profondo.
Immagine ad ultrasuoni del nervo peroneo profondo. DPN: nervo peroneo profondo; ATA: arteria tibiale anteriore; EDL: extensor digitorum longus; T: tibia.
Si deve prestare attenzione a non premere troppo sul trasduttore perché questo potrebbe occludere l’arteria e compromettere la visualizzazione adeguata.
Antonakakis et al. hanno condotto uno studio prospettico randomizzato controllato con 18 volontari sani confrontando l’approccio del punto di riferimento anatomico con la tecnica guidata dagli ultrasuoni per il blocco del nervo peroneale profondo. Alla fine dello studio, gli autori hanno concluso che, sebbene l’uso degli ultrasuoni per il blocco del nervo peroneo profondo abbia ridotto i tempi di latenza, non ha migliorato la qualità del blocco finale rispetto alla tecnica convenzionale del punto di riferimento anatomico.20
Nervo strutturale: Questo nervo nasce da rami dei nervi tibiale e peroneo comune dove i gastrocnemi si uniscono nel terzo superiore del polpaccio. Raggiunge la caviglia in posizione posterolaterale a contatto con la vena safena minore e lateralmente al tendine d’Achille, ramificandosi in due porzioni terminali denominate calcagno laterale e dorsale laterale.14 Fornisce innervazione sensoriale all’aspetto laterale del tallone e al terzo laterale prossimale del piede nella maggioranza dei casi, e può estendersi all’aspetto laterale del quinto raggio. Il paziente è posizionato con il ginocchio in flessione e l’anca in rotazione interna, e il trasduttore è posizionato attraverso lo spazio tra il malleolo laterale e il tendine di Achille (Fig. 8). Un’immagine iperecogena si osserva lateralmente alla vena safena minore lungo lo stesso piano sottocutaneo, ma nel caso in cui non sia possibile visualizzarla, la localizzazione della guaina peroneale aiuta a localizzare il nervo all’esterno e anteriormente ad essa (Fig. 9).
Posizionamento del paziente e del trasduttore per il blocco del nervo surale.
Immagine ad ultrasuoni del nervo surale. SN: nervo surale; LSV: vena safena minore; F: fibula; PS: guaina peroneale.
Un altro modo per facilitare la visualizzazione del nervo surale è quello di mettere un laccio emostatico nel terzo superiore della gamba in modo da provocare la distensione della vena safena minore per aiutare la localizzazione anatomica del nervo.21 Nel caso in cui il nervo non sia visibile, può essere iniettato un anestetico locale intorno alla vena.
Redborg et al.21 hanno condotto uno studio prospettico randomizzato in cieco su 18 volontari sani divisi in due gruppi. In un gruppo è stata usata la guida a ultrasuoni per bloccare il nervo surale, e nel secondo gruppo hanno effettuato il blocco sotto la guida del punto di riferimento. Hanno concluso che l’uso degli ultrasuoni risulta in un blocco più prolungato e completo.
Nervo safeno: Questo è l’unico nervo che deriva dal plesso lombare, essendo il ramo terminale del nervo femorale. Scorre lungo la vena safena maggiore fino al malleolo mediale. Fornisce innervazione sensoriale all’aspetto mediale della caviglia e al tallone. Ci sono segnalazioni che il nervo safeno si estende in profondità fino al periostio della tibia distale, alla capsula del malleolo mediale nell’articolazione della caviglia e, in alcuni casi, alla capsula dell’articolazione talocalcaneonavicolare medialmente.22
Il paziente è posizionato con l’anca in rotazione esterna e il trasduttore è posizionato prossimalmente al malleolo mediale (Fig. 10).
Posizionamento del paziente e del trasduttore per il blocco del nervo safeno.
Il punto di riferimento anatomico è la vena safena maggiore. Nel caso in cui non sia possibile visualizzarla, un laccio emostatico può essere posto intorno al polpaccio per favorire il riempimento venoso. Il nervo safeno può essere visualizzato come una piccola struttura iperecoica superficiale posteriore alla vena safena maggiore. Tuttavia, non è sempre visibile e il blocco può richiedere l’infiltrazione di anestetico locale intorno alla vena.23
Non abbiamo trovato studi che confrontino l’uso degli ultrasuoni con la tecnica del punto di riferimento anatomico per il blocco di questo nervo in particolare (Fig. 11).
Immagine ad ultrasuoni del nervo safeno. SN: nervo safeno; GSV: vena safena maggiore; T: tibia.
Approccio ad ultrasuoni e volume di anestetico locale
Il trasduttore lineare è raccomandato per i blocchi nervosi della caviglia considerando che i nervi sono superficiali, e possono essere utilizzati aghi corti smussati da 50mm o aghi ipodermici da 25-27G.4
In termini di approccio, sia la tecnica in-plane che quella out-of-plane possono essere utilizzate per i cinque nervi; le raccomandazioni riguardanti l’uso di una piuttosto che dell’altra variano in letteratura e dipendono dall’esperienza degli autori.4,7,14
Per quanto riguarda il volume di anestetico locale, si raccomanda di utilizzare 5mL per ogni nervo, tranne il nervo tibiale che richiede tra 5 e 10mL a causa delle sue maggiori dimensioni. C’è un accordo generale in letteratura sull’uso di un volume totale compreso tra 30 e 40mL.4,7,12,13 Questo volume totale non è significativamente diverso dal volume usato per i blocchi della caviglia con la tecnica del punto di riferimento anatomico. Fredrickson et al.24 hanno valutato 72 pazienti sottoposti a chirurgia del piede in cui è stato utilizzato il blocco della caviglia. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: nel primo gruppo è stato usato un basso volume di anestetico locale (circa 16mL), mentre nel secondo gruppo è stato usato il volume convenzionale totale (30mL). Gli autori hanno concluso che, nonostante un alto tasso di successo con il blocco quando vengono usati volumi bassi, la durata dell’analgesia postoperatoria può essere compromessa.
Conclusioni
Il blocco della caviglia è una tecnica di anestesia regionale efficace quando viene usata da sola o come coadiuvante analgesico nella chirurgia del piede. Nei pazienti ambulatoriali, offre il vantaggio di un blocco motorio ridotto con un’efficacia analgesica simile rispetto al blocco sciatico.8 Può essere considerato un’alternativa per i pazienti con malattie cardiache o polmonari al fine di evitare gli effetti collaterali dell’anestesia generale e gli analgesici sistemici altamente potenti come gli oppioidi.5
Anche se l’uso degli ultrasuoni per guidare il blocco di questi cinque nervi è relativamente recente, ci sono studi in letteratura che ne favoriscono l’uso rispetto alla tecnica tradizionale guidata dal punto di riferimento.12,13 Inoltre, quando le due tecniche sono state confrontate in termini di qualità e latenza del blocco per ogni singolo nervo, la letteratura favorisce gli ultrasuoni per i blocchi dei nervi tibiale15 e surale21 e non mostra alcuna differenza nella qualità del blocco per il nervo peroneale profondo.20 Non sono stati trovati studi che confrontino le due tecniche per il nervo peroneo superficiale o il nervo safena.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questo studio.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano che nessun dato dei pazienti appare in questo articolo.
Diritto alla privacy e al consenso informato
Gli autori dichiarano che nessun dato dei pazienti appare in questo articolo.
Finanziamento
Gli autori non hanno ricevuto sponsorizzazioni per intraprendere questo articolo.
Conflitto di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Gli autori non hanno conflitti di interesse.