Bookshelf

Trattamento / Gestione

Le lesioni pericolose per la vita diagnosticate durante la valutazione iniziale del trauma richiedono un intervento rapido. Tuttavia, le lesioni più comuni dovute a un trauma toracico sono il pneumotorace e l’emotorace che vengono gestiti definitivamente nell’80% dei casi con una toracostomia a tubo. La dimensione del tubo toracico utilizzato è una decisione clinica basata sulla patologia vista su una radiografia del torace. Se sono presenti sia pneumotorace che emotorace, di solito si considera un tubo toracico di misura 28-Fr o 32-Fr, in quanto ciò faciliterà l’evacuazione di aria e sangue, riducendo al minimo la possibilità che il tubo si ostruisca a causa di un coagulo. Se non è presente alcun versamento, i cateteri di piccolo calibro sono appropriati, anche se molti traumatologi opteranno invece per un tubo toracico formale. Il pneumotorace occulto è un pneumotorace che si vede alla TAC ma non alla radiografia del torace. Si trovano incidentalmente nel 2%-10% dei pazienti traumatizzati che si sottopongono alla TC del torace. I pazienti possono essere osservati se il pneumotorace è inferiore a 8 mm. Tuttavia, gli pneumotorace occulti sono associati a un rischio di espansione dal 5% al 10% e devono quindi essere monitorati attentamente. I pazienti i cui pneumotorace si espandono o quelli che diventano sintomatici richiedono una toracostomia tubolare.

Le lesioni della parete toracica sono comuni nei traumi toracici contundenti e la maggior parte di esse sono trattate in modo non chirurgico. La maggior parte di queste lesioni si riscontrano in caso di incidenti stradali, soprattutto quando i pazienti sono allacciati alla cintura di sicurezza o subiscono un impatto frontale con il volante. Le fratture delle costole si riscontrano fino al 10% di tutti i pazienti traumatizzati e nel 30% dei pazienti che presentano un trauma toracico. Le fratture dello sterno e della scapola sono meno comuni e rappresentano rispettivamente l’8% e il 3,5% dei pazienti con trauma toracico contundente. Le fratture delle costole sono diagnosticate clinicamente o radiograficamente, in genere sulla radiografia del torace iniziale. I pazienti si lamentano di dolore e dispnea e all’esame fisico possono essere trovati con tenerezza, crepitio o diminuzione dei suoni del respiro. Questi ultimi segni dovrebbero far sorgere il sospetto di un sottostante pneumotorace. I pazienti con meno di tre fratture costali e nessuna lesione associata sono candidati appropriati per la gestione ambulatoriale con analgesici orali. Tuttavia, la considerazione per la gestione ambulatoriale dovrebbe essere fatta caso per caso. I pazienti di età superiore ai 65 anni e quelli che non sono in grado di mantenere una saturazione di ossigeno del 92% o hanno un volume di spirometro incentivante inferiore a 15 mL/kg dovrebbero essere ricoverati per il monitoraggio respiratorio. Tutti i pazienti con tre o più fratture costali o quelli con fratture dislocate sono a maggior rischio di complicazioni polmonari, come contusioni, polmonite ed emotorace ritardato, e quindi richiedono il ricovero. La gestione iniziale prevede un’adeguata analgesia, il drenaggio della toracostomia, se indicato, e l’assistenza respiratoria, compresa la spirometria a incentivo. Il controllo precoce ed efficace del dolore è il pilastro della gestione e si ottiene attraverso un approccio multimodale. La gestione del dolore inizia con acetaminofene e FANS in piedi, con narcotici somministrati al bisogno. L’analgesia a richiesta controllata dal paziente (PCA) con narcotici è efficace quando il dolore è più grave, ma i pazienti dovrebbero essere passati ai narcotici orali quando migliorano clinicamente. Nei pazienti con fratture costali multiple o dislocate e in quelli con dolore refrattario alla gestione farmacologica, vengono impiegate tecniche di anestesia regionale. Queste includono il posizionamento di cateteri epidurali, blocchi paravertebrali e blocchi nervosi intercostali. Le linee guida EAST per i traumi sostengono l’uso dell’anestesia epidurale nei pazienti con più di tre fratture costali o nei pazienti con meno fratture ma che hanno più di 65 anni o hanno una storia significativa di malattia cardiopolmonare. Rispetto ad altre forme di analgesia, un’infusione epidurale continua non ha dimostrato di ridurre la necessità di ventilazione meccanica, la durata del soggiorno in unità di terapia intensiva (ICU) o la mortalità, ma ha dimostrato di diminuire la durata della ventilazione meccanica. I cateteri paravertebrali somministrano un anestetico locale nello spazio paravertebrale e hanno un’efficacia paragonabile ai cateteri epidurali, ma con un tasso inferiore di causare ipotensione sistemica. La fissazione chirurgica delle costole è riservata ai pazienti in cui non è possibile ottenere un’adeguata analgesia a causa della gravità della frattura e a quelli con imminente insufficienza respiratoria. È idealmente eseguita entro 48-72 ore dalla lesione.

Il torace a ribalta si verifica quando 3 o più costole contigue sono fratturate in almeno 2 punti. Questo porta al movimento paradossale del segmento flail durante la respirazione. La lesione in sé non è di solito la causa della compromissione respiratoria. L’insufficienza respiratoria in questi pazienti deriva tipicamente dalla presenza sottostante di una contusione polmonare. Le contusioni polmonari stesse di solito progrediscono nelle prime 12-24 ore dopo l’infortunio, durante le quali il peggioramento dell’ipoventilazione e dell’ipossiemia può rendere necessaria l’intubazione. La radiografia iniziale del torace di solito sottovaluta il grado di danno al parenchima polmonare, e i pazienti con contusioni polmonari dovrebbero, quindi, essere ricoverati e monitorati in serie per segni di imminente scompenso.

Lo pneumotorace da tensione è la diagnosi presunta quando i pazienti presentano un trauma toracico, distress respiratorio e ipotensione. Un esame fisico dimostrerà anche segni clinici specifici, come la deviazione della trachea dal lato interessato, suoni respiratori diminuiti o assenti sul lato interessato, ed enfisema sottocutaneo sul lato interessato. Se riconosciuta sul campo, è indicata una decompressione immediata con un ago da 14 gauge posizionato nel secondo spazio intercostale nella linea medioclavicolare. Va notato che dati recenti suggeriscono che la decompressione con ago attraverso il quinto spazio intercostale nella linea ascellare anteriore è correlata a una minore probabilità di fallimento (16,7%) dovuta all’abitudine corporea rispetto al posizionamento della linea medioclavicolare (42,5%). Una volta nel dipartimento di emergenza, i pazienti che sono stati sottoposti a decompressione con ago sul campo devono essere immediatamente sottoposti a toracostomia tubolare per la gestione definitiva.

L’emotorace massivo è definito come superiore a 1500 mL di sangue nella popolazione adulta. Anche se il volume di sangue nello spazio pleurico può essere stimato su una radiografia del torace, il mezzo più affidabile per la quantificazione è la toracostomia tubarica. Nel trauma contundente, è più comunemente dovuto a fratture multiple delle costole con associate arterie intercostali lacerate. Tuttavia, l’emorragia può anche essere dovuta a lacerazioni parenchimali polmonari, nel qual caso c’è di solito una perdita d’aria associata. In caso di lesione penetrante, si deve sospettare una lesione dei grandi vasi o dei vasi ilari polmonari. Indipendentemente dall’eziologia, l’emotorace massiccio è un’indicazione per l’intervento chirurgico, ma le condizioni del paziente devono prima essere stabilizzate con una toracostomia tubolare per facilitare la riespansione polmonare.

Il tamponamento cardiaco è più comune dopo una lesione penetrante, ma può anche verificarsi a causa della rottura del miocardio, in particolare dell’appendice atriale. Acutamente, meno di 100 mL di sangue nello spazio pericardico possono causare il tamponamento. Man mano che la pressione nel pericardio sale fino ad eguagliare quella della camera lesa, la pressione atriale destra viene superata, e questo porta ad una diminuzione del riempimento e ad una riduzione del precarico ventricolare destro. La classica triade di Beck di suoni cardiaci ovattati, distensione venosa giugulare e ipotensione potrebbe non essere apprezzata nel contesto del trauma a causa dell’ambiente spesso rumoroso e della presenza di ipovolemia. I pazienti che presentano ipotensione e trauma toracico devono quindi essere affrontati con un alto livello di sospetto. Nel paziente emodinamicamente instabile, un drenaggio pericardico viene posizionato nella sala traumi sotto guida ecografica. Questa procedura ha successo in circa l’80% dei pazienti e fornisce una stabilizzazione sufficiente per il trasporto in sala operatoria per la sternotomia.

Il trauma penetrante causa oltre il 90% delle lesioni dei grandi vasi rispetto al trauma contundente. L’incidenza della lesione aortica smussata (BAI) varia tra l’1,5% e il 2% dei pazienti che sono coinvolti in un trauma smussato ad alta energia, in particolare i MVC a decelerazione rapida che rappresentano l’80% delle lesioni aortiche smussate. La maggior parte dei pazienti che soffrono di BAI muoiono sul campo a causa della dissezione aortica. I pazienti che sopravvivono al trasporto in ospedale sono quelli che hanno subito rotture o dissezioni contenute. La lesione non diagnosticata al momento della presentazione aumenta significativamente la possibilità di rottura nelle prime 24 ore. I segni clinici non sono né sensibili né specifici per diagnosticare la BAI nel paziente emodinamicamente stabile. Pertanto, i pazienti che si presentano dopo un meccanismo ad alto rischio devono essere affrontati con un alto indice di sospetto. La valutazione iniziale comporta una radiografia del torace che può mostrare un mediastino allargato, un pomello aortico indistinto, un contorno aortico anormale, sangue pleurico sopra l’apice del polmone sinistro chiamato “capping apicale”, o lo spostamento del bronco principale sinistro a destra. Questi risultati non sono patognomonici ma indicano la necessità di ulteriori test con l’angiografia CT. Un ecocardiogramma transesofageo (TEE) serve anche come importante modalità di imaging in particolare nei pazienti che sono troppo instabili per il trasporto alla TC. La TEE ha una sensibilità e specificità paragonabile a quella della CTA, e ha il vantaggio aggiunto di poter essere eseguita sul tavolo della sala operatoria. La gestione iniziale della lesione aortica consiste in uno stretto controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca con un obiettivo di SBP inferiore a 100 mm Hg e HR inferiore a 100 al minuto con beta-blocco endovenoso in attesa dell’intervento chirurgico. La riparazione definitiva avviene tramite chirurgia aperta attraverso la toracotomia sinistra o la riparazione endovascolare. Le tecniche endovascolari in BAI sono diventate sempre più popolari, e lo stenting è ora il pilastro della gestione con tassi di successo che vanno dall’80% al 100%.

La toracotomia in sala operatoria ha diverse indicazioni nel trauma toracico. Più comunemente, i pazienti con emotorace massiccio superiore a 1500 mL e quelli con oltre 200 mL per ora di uscita del tubo toracico per 3 ore consecutive richiedono un’operazione. Inoltre, quelli con tamponamento cardiaco, lesione dei grandi vasi, perdita massiccia di aria dopo il posizionamento della toracostomia, lesione tracheobronchiale diagnosticata e pneumotorace aperto necessitano di una riparazione chirurgica. Tuttavia, le tecniche minimamente invasive che utilizzano la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) sono state sempre più utilizzate in pazienti emodinamicamente stabili dopo un trauma toracico sia contundente che penetrante. Diverse serie hanno dimostrato risultati favorevoli utilizzando VATS, con dolore postoperatorio migliore rispetto alla toracotomia e una durata più breve del drenaggio toracostomico. L’indicazione più comune è l’emotorace trattenuto dopo la toracostomia, ma la VATS è stata impiegata anche nella gestione del pneumotorace persistente e della lesione diaframmatica traumatica.

L’utilità della toracotomia rianimatoria del dipartimento di emergenza è stata un argomento di controversia per molti anni. Gli studi hanno dimostrato che i risultati si basano sulla localizzazione della lesione maggiore e sulla presenza o meno di segni di vita all’arrivo. Complessivamente, il tasso di sopravvivenza dopo la toracotomia rianimativa nel trauma penetrante è dell’8,8% rispetto a solo l’1,4% nel trauma contundente. Gli esiti più favorevoli si riscontrano nei pazienti con lesioni cardiache penetranti che si presentano con segni di vita, con un tasso di sopravvivenza complessivo del 19,4%. Al contrario, i pazienti che subiscono un trauma toracico smussato hanno un tasso di sopravvivenza complessivo del 4,6% se sono presenti segni di vita all’arrivo contro lo 0,7% senza. La toracotomia rianimativa è quindi giustificata nei pazienti che si presentano con segni vitali o che hanno una storia di segni vitali sul campo. Le indicazioni generali sono le seguenti:

• Trauma toracico penetrante con meno di 15 minuti di RCP pre-ospedaliera
• Trauma toracico contundente con meno di 10 minuti di RCP pre-ospedaliera
• Trauma penetrante al collo o alle estremità con meno di 5 minuti di RCP pre-ospedaliera
• Persistente, grave ipotensione post-trauma (pressione sanguigna sistolica inferiore a 60 mm Hg) dovuta a tamponamento cardiaco o a massiccia emorragia intratoracica, intraaddominale, delle estremità o cervicale.