Bypass cardiopolmonare tramite incannulamento dell’arteria carotide comune in sternotomia rifatta

Un signore di 55 anni è stato sottoposto a sostituzione aortica ascendente di emergenza e a riparazione della valvola aortica (risospensione della valvola) per una dissezione aortica di tipo A. Ha fatto un recupero eccellente dopo questa procedura e l’ecocardiogramma transtoracico postoperatorio (TTE) ha mostrato un lieve rigurgito della valvola aortica. Un TTE ripetuto 4 settimane dopo ha mostrato la presenza di un moderato rigurgito della valvola aortica. Le indagini di follow-up a sei mesi hanno mostrato che la riparazione dell’aorta ascendente era intatta e il lembo di dissezione si estendeva all’arteria iliaca comune sinistra con un flusso minimo nel falso lume. In questa fase non vi era alcun cambiamento nel grado di rigurgito aortico. Tuttavia, il cateterismo cardiaco è stato eseguito a 8 mesi e ha rivelato un grave rigurgito aortico, una pressione sistolica dell’arteria polmonare di 51 mmHg e una funzione ventricolare sinistra compromessa. Il fallimento graduale della riparazione della valvola aortica per risospendere la valvola è stato ipotizzato come la probabile causa del significativo rigurgito aortico. La sostituzione della valvola aortica era contemplata.

Varie vie di incannulamento per il bypass cardiopolmonare (CPB) sono state discusse a causa della precedente sternotomia e del riscontro radiografico della stretta vicinanza dell’aorta ascendente riparata allo sterno. Durante il primo intervento, è stato fatto un tentativo di esporre l’arteria ascellare destra, ma l’arteria non era accessibile. La CPB è stata stabilita attraverso l’arteria femorale comune destra (CFA). La CFA sinistra non era una valida alternativa in considerazione del lembo di dissezione che si estendeva fino all’arteria iliaca comune sinistra. E ‘stato quindi scelto di istituire CPB attraverso l’arteria carotide comune destra (CCA). La CCA destra e la giunzione safeno-femorale sinistra sono stati esposti. Un’incisione longitudinale è stata fatta lungo il bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea. La vena giugulare interna (IJV) e l’arteria carotide comune (CCA) furono esposte. Due fasce sono state passate dietro la CCA per aiutare il controllo dell’arteria per le fasi successive della procedura. L’incisione della pelle e i preparativi per la sternotomia sono stati fatti. L’eparina è stata somministrata per mantenere un tempo di coagulazione attivato (ACT) superiore a 400 secondi. Una volta che questo è stato raggiunto un morsetto curvo è stato applicato all’arteria carotide esposta e una incisione longitudinale di 2 cm è stata fatta. Un innesto di dacron è stato poi cucito su questa incisione in modo tale da dirigere l’afflusso di sangue verso l’arco aortico (figura 1). La cannula arteriosa per la CPB è stata collegata all’altra estremità dell’innesto. La cannula venosa è stata quindi introdotta nella vena femorale sinistra (figura 1) attraverso la giunzione safeno-femorale sinistra usando la tecnica di Seldinger. Il CPB è stato istituito con un attento monitoraggio della testa per qualsiasi evidenza di edema o emorragia petecchiale. Il paziente è stato gradualmente raffreddato a una temperatura interna di 32°C inizialmente e poi a 28°C. È stata quindi eseguita una sternotomia seguita dall’esposizione del cuore e dell’aorta ascendente. La valvola aortica nativa è stata esposta praticando un’incisione nel precedente innesto di interposizione dell’aorta ascendente. La valvola aortica è stata asportata e sostituita da una valvola meccanica di 25 mm. L’aortotomia è stata quindi chiusa. L’emostasi è stata raggiunta e il paziente è stato svezzato con successo dalla macchina CPB. L’incisione del CCA è stata chiusa con prolene 4/0 seguita da una chiusura cutanea. Una volta tolta la cannula venosa, la grande safena è stata legata. Postoperatoriamente, non è stato necessario alcun supporto emodinamico e il paziente è stato dimesso dopo 6 giorni senza evidenza di compromissione neurologica, cardiaca o renale.