Carcinoma a cellule squamose (SCC, SqCC) – Classificazione, sintomi e trattamento

Immagine: “In questa immagine si vedono molto bene i ponti intercellulari (tonofilamenti) che collegano le cellule squamose. La presenza di queste strutture così come la cheratinizzazione sono caratteristiche necessarie per fare la diagnosi di carcinoma a cellule squamose al microscopio ottico.” di Yale Rosen da USA, caricato da CFCF. Licenza: CC BY-SA 2.0

Definizione ed epidemiologia del carcinoma a cellule squamose

Il carcinoma a cellule squamose cutaneo è un tumore della pelle non-melanoma derivante dai cheratinociti epidermici soprabasali.

I tumori della pelle non-melanoma sono i tipi più comuni di tumori della pelle che colpiscono gli esseri umani. SCC è il secondo tumore della pelle non-melanoma più comune dopo il carcinoma a cellule basali. È visto più frequentemente in aree esposte al sole in persone oltre i 40 anni. I maschi bianchi hanno maggiori probabilità di essere colpiti da questo cancro; tuttavia, l’SCC è il cancro della pelle più comune nei pazienti con tipi di pelle più scura.

Classificazione del carcinoma a cellule squamose

Le lesioni precursori

Immagine: “Carcinoma a cellule squamose” di Yale Rosen. Licenza: CC BY-SA 2.0

• Ceratosi attinica (AK)
• SCC in situ (malattia di Bowen)

Esposizione diretta al sole

• SCCI (SCC invasivo)
• SCC a cellule chiare
• SCC a cellule fusate
• SCC con infiltrati

Non collegato all’esposizione al sole

• SCC de novo
• Carcinoma verrucoso
• LELCS (linfomaepitelioma-like carcinoma of the skin)

Eziologia e patogenesi del carcinoma a cellule squamose

Il SCC è associato a fattori di rischio sia acquisiti che genetici.

Fattori predisponenti

Lesioni precursori

La maggior parte dei SCC si sviluppa da lesioni precursori – AK o malattia di Bowen.

Esposizione ai raggi UV

• Fattore di rischio predominante
• Un rapporto lineare tra esposizione ai raggi UV e incidenza di SCC
• L’incidenza di SCC raddoppia ogni 8-10 gradi in meno di latitudine
• Incidenza più alta all’equatore

Radiazione ionizzante

I pazienti suscettibili alle scottature solari sono più a rischio di sviluppare SCC.

Cancerogeni ambientali

• A parte l’antramina e il 3-metilcolantrene, i cancerogeni chimici producono generalmente più SCC che BCC
• L’alcool e il fumo sono associati con SCC del cavo orale

Immunosoppressione cronica

• I pazienti sotto corticosteroidi a lungo termine, azotiprina o ciclosporina sono risultati suscettibili alla SCC
• Un aumento di 18 volte nei pazienti con trapianto renale
• Un comportamento più aggressivo nei pazienti con HIV, leucemia, linfoma

Papillomavirus umano

• Il verruca pus carcinoma è associato a molte varianti di HPV
• Il carcinoma della testa, del collo e della regione periunguale sono associati all’HPV

Fattori termici

L’esposizione cronica al calore è anche un fattore di rischio.

Scarpe e malattie sottostanti

• Associate a ustioni e infezioni croniche
• Le cicatrici da vaccinazione sono più associate a BCC che a SCC

Genodermatosi

• Varietà di malattie ereditabili predispongono a SCC
• Xeroderma pigmentosum, una forma distrofica di epidermolisi bollosa, epidermodisplasia verruciforme, e albinismo oculocutaneo

Aspetti molecolari

Alterazioni genetiche

• Delezioni cromosomiche nei cromosomi 3,7,9,11
• Involgimento dei geni di soppressione tumorale p53

Involgimento dei geni p53

• L’apoptosi dei cheratinociti con danni UV è regolata dai soppressori tumorali p53, che sono una difesa contro la trasformazione maligna
• La perdita di funzione di p53 porta ad una maggiore resistenza all’apoptosi delle cellule danneggiate dagli UV; proliferano e sopravvivono meglio – aumentando il rischio di SCC

Altri regolatori apoptotici

• Inibizione di Bcl-2 nel SCC vulvare
• Bcl-XL nell’invasione del tumore e nelle metastasi
• Bax nel SCC della lingua

Cliniche del carcinoma a cellule squamose

Sviluppo da lesioni precursori

Immagine: “Le cheratosi attiniche sono lesioni precancerose comuni sulle aree della pelle esposte al sole. Possono assumere molti aspetti diversi, ma questa immagine mostra una presentazione molto comune di AKs su una testa calva.” by Future FamDoc – Own work. Licenza: CC BY-SA 4.0

Ceratosi attinica

• Lesioni multiple
• Punto di spillo a più di 2 cm di dimensione
• Ill-confini definiti
• Tessitura ruvida e granulosa

Malattia di Bowen

• Lesioni isolate
• Dimensioni variabili
• Lesioni nettamente delimitate
• Papule o placche desquamate non prurito

Lo sviluppo di tenerezza, l’indurimento, l’erosione, l’aumento della desquamazione o l’allargamento del diametro indicano l’evoluzione in SCC.

Morfologie di SCC

Il SCC può presentarsi in molti modi diversi. La presentazione più comune è una placca o una papula soda, eritematosa e cheratotica; tuttavia, possono verificarsi ulcere, corni cutanei spessi o moduli.

In sede periunguale, la forma ascessuale o verrucosa di SCC è più comune. Quando il tumore invade progressivamente, perde il suo carattere libero e si fissa al tessuto sottostante. Nella regione della testa e del collo, l’ingrossamento dei linfonodi indica la metastasi del tumore.

I siti abituali di presentazione includono la cavità orale (coinvolgendo il palato e la lingua), e più comunemente, il labbro inferiore, così come la regione genitale (il sito più comune è la labia majora anteriore della vulva).

Il cheratoacantoma è un sottotipo clinico di SCC. Di solito, si risolve spontaneamente, ma può anche essere localmente aggressivo e distruttivo. La caratteristica distintiva è la sua rapida crescita, oltre diversi centimetri in poche settimane, seguita da una risoluzione spontanea in un periodo di mesi. La presentazione usuale per questo è un paziente anziano che presenta una lesione verrucosa grande, liscia, a forma di cupola con un cratere cheratotico centrale sulle estremità.

Indagini per il carcinoma a cellule squamose

Biopsia

La diagnosi di SCC è sempre fatta con una biopsia. Nelle lesioni elevate, si esegue una biopsia punch, mentre una tecnica di rasatura superficiale è adeguata nelle lesioni piatte o con elevazione minima (meno di 1 mm) poiché minimizza la dimensione della ferita e la cicatrizzazione.

La profondità della biopsia dovrebbe essere sufficiente per distinguere tra carcinoma in situ e SCC invasivo.

Cosa aspettarsi nel rapporto istopatologico?

• Il segno distintivo del SCC sono i cheratinociti atipici che si estendono oltre la membrana basale e nel derma
• La mancanza di connessione tra l’epidermide e le cellule tumorali indica un SCC metastatico
• Il legame con l’eziologia sottostante, come il tessuto cicatriziale, indica un SCC ricorrente, mentre l’elastosi solare e l’atipia dei cheratinociti indicano un SCC di origine attinica. Questi indizi hanno importanti implicazioni per il trattamento e la prognosi

Diagnosi differenziale

• La malattia di Bowen può avere un aspetto eczematoso e all’inizio potrebbe essere scambiata per eczema, psoriasi o lichen simplex. Nella malattia di Bowen, le lesioni non sono pruritiche
• Per le lesioni verrucose – verruche, cheratosi seborroica, AK, cromomicosi, SCC metastatico, carcinoma a cellule di Merkel
• Per le lesioni ulcerative – trauma, BCC, infezione da herpes virus
• Per le lesioni pigmentate – melanoma

Gestione del carcinoma a cellule squamose

La selezione della migliore modalità di trattamento per SCC si basa sulla valutazione dei fattori di rischio di recidiva e metastasi.

Tecniche ablative non incisionali

Immagine: “Mostrato un primo piano delle mani dei chirurghi in una sala operatoria con un “fascio di luce” che viaggia lungo le fibre ottiche per la terapia fotodinamica.” Licenza: Pubblico Dominio

• Electrodesiccation and curettage
• Crioterapia con azoto liquido
• Laser al biossido di carbonio
• Chemioterapia intralesionale
• Terapia fotodinamica
• Tecnica superficiale
• Non permette il controllo istologico dei margini
• Stato: Da usare solo per la malattia in situ, in circostanze speciali. Inappropriato per SCC invasivo

Tecniche chirurgiche

Escissione chirurgica convenzionale:

• Trattamento di scelta per SCC primario
• Margini raccomandati – 4mm per lesioni a basso rischio con profondità inferiore a 2mm

Chirurgia microscopicamente controllata di Mohs (MMCS):

• Consente la minima distruzione dei tessuti
• Indicazioni della MMCS
  • Storia di radiazioni nel sito
  • Involgimento di nervi, muscolare o osseo
  • Immunosoppressione
  • Tumore ricorrente
  • SCC infiltrante
  • Siti importanti per la conservazione dei tessuti (labbra,
  • Carcinoma verrucoso

Radioterapia

• Usato per lesioni da superficialmente invasive a rischio moderato, in particolare nelle lesioni del canale uditivo esterno
• Come terapia adiuvante:
  • Alla chirurgia escissionale nella malattia microscopica residua
  • SCC perineurale
• Come profilassi contro la malattia metastatica

Prevenzione del carcinoma a cellule squamose

I pazienti con una storia precedente di cancro della pelle non melanoma o con uno dei fattori predisponenti di cui sopra devono ricevere regolari esami completi della pelle.

Protezione dal sole

Queste misure includono l’applicazione regolare della protezione solare, l’uso di abiti adeguati, l’uso di occhiali da sole ed evitare l’esposizione al sole durante le ore di punta.

Trattamento delle lesioni precursori

Una varietà di opzioni di trattamento sono disponibili per la gestione della AK. Mentre le lesioni isolate possono essere trattate con crioterapia ad azoto liquido, le lesioni multiple sono trattate con un ciclo di 5-fluorouracile.

Altre misure preventive

• Utilizzare il preservativo e la vaccinazione per prevenire la trasmissione dell’HPV
• Ridurre il consumo di alcol
• Cessare il fumo
• Utilizzare retinoidi a basso dosaggio e interferoni come agenti chemiopreventivi sistemici, per esempio, Accutane
• Applicazione topica di enzimi di riparazione del DNA in liposomi
• Utilizzo di modificatori immunitari topici che stimolano l’immunità cutanea per uccidere le cellule maligne