Come si definisce l’ischemia miocardica? Questa è una domanda importante per i clinici e che, sebbene concettualmente semplice, può essere praticamente difficile da valutare. In questo articolo descriviamo i vari metodi di imaging disponibili in cardiologia per quantificare l’ischemia miocardica. Valutazioni anatomiche di ischemia come l’angiografia, mentre il “gold standard”, hanno limitazioni. Mentre alcune di queste limitazioni possono essere mitigate con misurazioni invasiva della riserva di flusso frazionale o ultrasuoni intravascolari, questi strumenti hanno le loro debolezze. La valutazione metabolica non invasiva, come la misurazione del metabolismo del glucosio e degli acidi grassi, è affidabile per identificare il miocardio ischemico, ibernato o stordito, ma può essere difficile da usare clinicamente. La valutazione fisiologica non invasiva con agenti di perfusione miocardica con tomografia a emissione di fotoni singoli e la tomografia a emissione di positroni (PET) con misurazione del flusso miocardico assoluto hanno inoltre i loro punti di forza e di debolezza. In questo articolo passiamo in rassegna i dati alla base delle varie modalità cardiache utilizzate nella definizione delle valutazioni miocardiche insieme ai loro punti di forza, all’uso pratico e ai limiti. Concludiamo discutendo un approccio integrativo di assorbimento relativo e flusso miocardico assoluto utilizzando l’imaging PET cardiaco che consente una valutazione più accurata di ischemia insieme a casi che dimostrano vari scenari disponibili in imaging PET cardiaco.