Chirurgia ricostruttiva

Definizione

La chirurgia ricostruttiva è un tipo di chirurgia plastica. Viene eseguita per rimodellare le strutture anormali del corpo per migliorare la funzione e l’aspetto. La chirurgia ricostruttiva è un tipo diverso di chirurgia plastica rispetto alla chirurgia estetica, che viene eseguita per rimodellare le strutture normali del corpo per migliorare l’aspetto e l’autostima del paziente.

Scopo

Gli obiettivi della chirurgia ricostruttiva sono di rimodellare le strutture anormali del corpo, per migliorare la funzione, e/o per consentire ad una persona di avere un aspetto più normale. Le strutture anormali del corpo che vengono corrette durante la chirurgia ricostruttiva possono essere il risultato di difetti di nascita, anomalie di sviluppo, traumi o lesioni, infezioni, tumori o malattie. I tre interventi di chirurgia ricostruttiva più comunemente eseguiti negli Stati Uniti sono l’ablazione del tumore (rimozione) e la ricostruzione, la chirurgia della mano e la ricostruzione del seno.

Precauzioni

La chirurgia ricostruttiva non dovrebbe essere eseguita su pazienti che non sono abbastanza sani da sopportare una procedura chirurgica eseguita sotto anestesia generale. Le persone con diabete grave, un disturbo autoimmune come l’AIDS, o un sistema immunitario soppresso non dovrebbero sottoporsi alla chirurgia ricostruttiva. Questo tipo di chirurgia è anche controindicato nei pazienti con una storia di fumo eccessivo, obesità, scarsa guarigione delle ferite, cicatrici anomale e/o un disturbo di sanguinamento. Le donne che sono incinte non dovrebbero sottoporsi a chirurgia ricostruttiva. I pazienti che hanno ricevuto trattamenti di irradiazione recenti (generalmente negli ultimi tre o sei mesi) non dovrebbero sottoporsi a procedure chirurgiche che coinvolgono questi tessuti. Il tessuto irradiato di recente è altamente soggetto a infezioni e ha una guarigione delle ferite più povera.

In alcuni casi, dopo gli interventi chirurgici di rimozione del tumore, è necessario monitorare il tessuto colpito per un nuovo sviluppo del tumore. I pazienti che richiedono questo tipo di sorveglianza postoperatoria non dovrebbero sottoporsi a ulteriori interventi chirurgici ricostruttivi poiché questi interventi potrebbero oscurare i risultati delle tecniche di imaging (raggi X, tomografia computerizzata o risonanza magnetica) utilizzate per monitorare la recidiva del tumore.

I pazienti con un’allergia al collagene, alla carne bovina o ai prodotti a base di carne bovina non dovrebbero ricevere iniezioni di collagene.

Descrizione

Gli interventi chirurgici ricostruttivi più comunemente eseguiti su pazienti affetti da cancro sono la ricostruzione del seno, la riparazione delle lacerazioni, la revisione delle cicatrici e la rimozione del tumore.

Ricostruzione del seno

Gli interventi di ricostruzione del seno possono essere eseguiti come parte della procedura per rimuovere il seno (immediatemastectomia). Possono anche essere eseguiti come una procedura separata dopo il recupero da una mastectomia (ritardata). Ci sono due tipi di ricostruzione del seno: la ricostruzione con lembo libero autogeno e le protesi mammarie.

Le ricostruzioni con lembo libero autogeno utilizzano il tessuto di un’altra parte del corpo per formare il seno ricostruito. Questa categoria di ricostruzione del seno comprende le tecniche chiamate lembi TRAM (retto addominale trasverso miocutaneo), LD (latissimus dorsi) e VRAM (retto addominale verticale miocutaneo). Questi nomi si riferiscono alla posizione da cui viene prelevato il tessuto per la ricostruzione. Nel 2001, la TRAM, in cui il tessuto viene prelevato dalla regione addominale, è la procedura di ricostruzione del seno più comune negli Stati Uniti.

Le protesi mammarie comportano il posizionamento di un oggetto artificiale nel corpo per simulare la forma e le dimensioni del seno naturale. L’impianto è più comunemente una sacca salina (acqua salata) o riempita di silicone. A causa dei problemi di salute riportati da molte donne dopo le protesi al silicone, questa tecnica non è più diffusa come una volta, in particolare per gli interventi ricostruttivi.

Riparazione delle lacerazioni

La riparazione delle lacerazioni include la riparazione di grandi ferite causate dalla rimozione di grandi tumori, o tumori associati alla pelle. Include anche la riparazione chirurgica di ferite che non riescono a guarire o che guariscono in modo improprio. La riparazione delle lacerazioni può essere suddivisa in quattro categorie generali: chiusura diretta, innesti cutanei, espansione dei tessuti e chirurgia dei lembi.

La chiusura diretta (punti di sutura) viene solitamente eseguita solo su ferite che non sono molto profonde sotto la superficie della pelle e che hanno bordi dritti di pelle su entrambi i lati della ferita. L’obiettivo primario nella chiusura diretta è quello di fornire una chiusura permanente della ferita con un minimo di cicatrici.

Gli innesti di pelle sono usati per ferite che sono ampie e difficili o impossibili da chiudere direttamente. Questa tecnica comporta la rimozione di pelle sana da una posizione sul paziente (il sito donatore) e l’utilizzo di essa per coprire il sito della ferita. La pelle ricrescerà nel sito del donatore, ma spesso lascia una mancata corrispondenza di colore. Il sito del donatore è scelto per corrispondere al meglio al colore della pelle necessaria nell’area dell’innesto.

L’espansione del tessuto è usata per far crescere ulteriore pelle allungando la pelle vicino al sito che richiederà la pelle. Un piccolo palloncino gonfiabile viene posizionato sotto la pelle vicino all’area dove la pelle verrà rimossa. Nel corso del tempo, questo palloncino viene lentamente riempito con acqua salata fino a quando la pelle non è cresciuta alla dimensione richiesta. La procedura chirurgica che comporta la perdita di pelle viene quindi eseguita e chiusa con la pelle in più che si è formata durante il processo di espansione dei tessuti. Il vantaggio principale associato all’espansione dei tessuti è che la pelle cresciuta in questo modo rimane collegata al suo originale rifornimento di sangue e nervi, quindi il rischio di perdita di sensibilità nell’area della ferita è notevolmente diminuito. Inoltre, le cicatrici che risultano dall’espansione dei tessuti sono generalmente meno evidenti di quelle derivanti da innesti di pelle o lembi di pelle. Un ultimo vantaggio di questo metodo è la quasi perfetta corrispondenza di colore fornita da questa pelle.

La chirurgia del lembo comporta il prelievo di una sezione di tessuto vivente, con il suo apporto di sangue, da una parte del paziente e lo spostamento nella zona in cui è necessario. Nella maggior parte degli interventi con lembi, un’estremità del lembo rimane attaccata alla sua fonte di sangue originale in modo che continui ad essere nutrito mentre cresce per guarire la ferita. Nei casi in cui il lembo viene completamente rimosso e trapiantato in un’altra parte del corpo, l’intervento comporta la riconnessione di tutti i piccoli vasi sanguigni del tessuto del lembo ai vasi sanguigni della nuova posizione (microchirurgia). La chirurgia dei lembi ha il vantaggio di poter ripristinare sia la forma che la funzione di aree del corpo che hanno perso pelle, grasso, muscoli e/o supporto scheletrico. Gli interventi con lembi più comunemente eseguiti sono le ricostruzioni mammarie autogene discusse sopra. Ma questa procedura è usata in tutto il corpo con grande successo.

Riparazioni di cicatrici

Molti pazienti con cancro hanno cicatrici che derivano dalla loro particolare forma di cancro o dal numero o dalla gravità delle procedure chirurgiche o delle radiazioni a cui sono stati sottoposti. In alcuni di questi casi, gli interventi chirurgici per minimizzare o rimodellare la cicatrice, o le cicatrici, possono essere intrapresi. La maggior parte dei medici raccomanda che una cicatrice possa guarire per almeno un anno prima di raccomandare una revisione della cicatrice. Ma, in casi estremi di perdita di mobilità, aumento della sensibilità, o cicatrici infiammate e irritabili che non rispondono alle creme steroidee topiche, questo calendario può essere abbreviato.

A meno che non si possa dimostrare che la cicatrice contribuisce a una condizione medica o una diminuzione della funzione fisica, la chirurgia di revisione delle cicatrici è considerata dalla maggior parte delle compagnie di assicurazione come un intervento di chirurgia estetica che non è coperto come un beneficio assicurativo. La ragione più comune per cui la revisione delle cicatrici è classificata come una procedura ricostruttiva, piuttosto che cosmetica, è una perdita di mobilità dei muscoli o delle articolazioni causata dalla cicatrice.

La procedura più comune per la revisione delle cicatrici è chiamata Z-plasty. In questa procedura, la vecchia cicatrice viene rimossa e i due lati della ferita vengono tagliati a forma di z che è progettato per seguire le linee naturali e i contorni della pelle circostante. Questa ferita a forma di z viene poi chiusa con dei punti di sutura. Altre procedure di revisione delle cicatrici includono innesti di pelle e interventi con lembi. La Z-plasty è la meno probabile tra queste procedure ad essere coperta dall’assicurazione.

Rimozione del tumore

La procedura chirurgica utilizzata per rimuovere un tumore sarà scelta dal chirurgo in base al tipo e alle dimensioni del tumore. Altri fattori che influenzano la tecnica chirurgica scelta per la rimozione del tumore includono: la posizione del tumore all’interno del corpo; il potenziale di recidiva del tumore in questa o in un’altra posizione nel corpo; e lo stadio di sviluppo sia del tumore stesso che del cancro sottostante.

I tumori della pelle sono generalmente rimossi con un taglio (escissione) della porzione di pelle cancerosa, con la ferita chiusa da punti o lasciata a guarire da sola. Nei casi di tumori della pelle di grandi dimensioni, o che si diffondono, può essere necessario un intervento chirurgico maggiore con innesti di pelle o lembi chirurgici. Per i tumori della pelle nella zona del viso, può essere eseguita la chirurgia di Moh’s con chiusura primaria o a lembo.

Preparazione

La preparazione per un intervento di chirurgia ricostruttiva dipende dal tipo di intervento che deve essere eseguito. Alcuni interventi ricostruttivi possono essere eseguiti su base ambulatoriale. Queste procedure richiedono solo un’anestesia locale e pochissima preparazione del paziente, a parte la consulenza sui rischi, i possibili risultati ottenibili e le alternative alla chirurgia. Altri interventi ricostruttivi sono considerati operazioni maggiori. Questi richiedono l’ospedalizzazione, un’anestesia generale e una consulenza molto più ampia e la discussione di possibili alternative.

I farmaci da prescrizione che possono interferire con l’esecuzione della chirurgia ricostruttiva dovrebbero essere sospesi circa due settimane prima dell’intervento, a meno che il chirurgo non consigli diversamente. Questi farmaci includono tutti quelli che possono interferire con l’anestetico o che possono aumentare il sanguinamento. I farmaci da banco, come l’aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAIDS), non dovrebbero essere assunti per almeno una settimana prima dell’intervento, a meno che non siano approvati dal medico che eseguirà l’intervento. Ai pazienti che si sottopongono a interventi che richiedono un’anestesia generale verrà chiesto di non mangiare dopo la mezzanotte precedente l’intervento, e di non bere almeno otto ore prima dell’intervento. Lo scopo di questo è di assicurare che lo stomaco sia vuoto mentre il paziente è incosciente. Altrimenti, il contenuto dello stomaco potrebbe finire nei polmoni, causando complicazioni con l’intervento o il recupero.

Per le procedure che coinvolgono lembi di pelle, al paziente può essere chiesto di donare sangue per un possibile uso in una trasfusione successiva.

Nel caso di procedure di espansione del tessuto, la quantità di tempo che sarà necessaria per l’espansione del tessuto dipende dalla quantità di tessuto che deve crescere per garantire una chiusura adeguata della ferita. Questo può richiedere alcuni giorni o diverse settimane.

La preparazione psicologica ed emotiva è importante nella chirurgia ricostruttiva per gestire le aspettative del paziente. Il paziente non dovrebbe aspettarsi risultati cosmeticamente perfetti. La completa comprensione dei limiti, così come dei benefici, di questo intervento è necessaria per un risultato di successo.

Aftercare

L’aftercare di un paziente che ha subito un intervento ricostruttivo dipende dall’intervento, dalla salute generale del paziente, e dal processo di cura della ferita. Alcune procedure ambulatoriali richiedono poca assistenza, a parte un esame di follow-up per determinare il successo della procedura. Altre procedure possono richiedere un’ospedalizzazione prolungata seguita da un’estesa terapia fisica. Il fumo dovrebbe essere evitato, in quanto può causare una guarigione ritardata della ferita e un maggior rischio di complicazioni, compresa l’infezione.

Le procedure che coinvolgono lembi di pelle o innesti richiedono un attento monitoraggio nei primi giorni dopo l’intervento per garantire che la circolazione del sangue sia corretta. Le bende e i tubi di drenaggio rimarranno in posizione per almeno un giorno.

Le cicatrici possono rimanere arrossate e sollevate per un mese o più e possono causare prurito. Molte persone trovano che l’infiammazione o il grave prurito delle cicatrici post-chirurgiche è ridotto, o completamente eliminato, da trattamenti topici con vitamina E o creme steroidee.

Dopo la rimozione del tumore, molti pazienti richiedono trattamenti di follow-up e imaging medico per garantire che il tumore non si stia sviluppando nuovamente.

Rischi

I rischi associati a tutti gli interventi ricostruttivi sono l’infezione, l’emorragia, una cicatrice antiestetica, una chiusura impropria della ferita e reazioni avverse all’anestesia. Le complicazioni associate alla ricostruzione con lembo del seno includono una compattezza insolita del tessuto grasso (necrosi del grasso), perdita parziale del lembo, raccolta di liquido sotto il sito del lembo, e debolezza muscolare (comprese le ernie addominali) nel sito del donatore. Per le protesi mammarie, le complicazioni includono la formazione di tessuto fibroso intorno all’impianto, la rottura o la perdita dell’impianto, o lo spostamento dell’impianto dalla sua posizione prevista.

Risultati normali

Il risultato normale di un intervento di chirurgia ricostruttiva è un paziente che ha una migliore capacità di funzionamento e/o una migliore immagine corporea come risultato dell’intervento. Un risultato normale dipende anche dagli obiettivi e dalle aspettative realistiche del paziente. Il paziente deve capire che la sensazione e l’aspetto dell’area ricostruita saranno migliorati, non completamente ripristinati allo stato inalterato.

Risultati anormali

Un risultato anormale di una chirurgia ricostruttiva è un paziente che soffre di complicazioni di salute durature come risultato dell’intervento. Un altro risultato anormale è un paziente che soffre di una degradazione nella capacità di funzionare e/o ha una perdita di fiducia in se stesso causata dalla perdita di sensibilità o cicatrici che possono accompagnare tali procedure.

Vedi anche Cancro al seno

Risorse

Libri

Berger, Karen J., e John Bostwick III. La decisione di una donna: Breast Care, Treatment and Reconstruction, 3rd ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A., e Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook. Lincolnwood: NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANIZZAZIONI

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLASTIC. <http://www.plasticsurgery.org>.

La Fondazione per la chirurgia plastica ricostruttiva. <http://www.frps.org>.

ALTRO

Ricostruzione del seno. 23 Luglio 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html>.

Paul A. Johnson, Ed.M.

Termini chiave

Chirurgia cosmetica

-Una forma di chirurgia plastica che viene eseguita per modificare il tessuto normale per migliorare l’aspetto di quel tessuto.

Chirurgia del lembo

-Una procedura in cui una porzione di tessuto vivente viene spostata da una parte all’altra del corpo di un paziente per ripristinare la forma e/o la funzione nella posizione desiderata.

Chirurgia plastica

-Un tipo di chirurgia che viene eseguita per modificare le caratteristiche fisiche di un paziente. Questa disciplina medica è suddivisa in chirurgia estetica e chirurgia ricostruttiva.