Abstract
Obiettivi. Studiare il valore diagnostico del colesterolo del liquido pleurico nella differenziazione del versamento pleurico trasudativo ed essudativo. Confrontare il livello di colesterolo nel liquido pleurico per gli essudati con i criteri di Light. Disegno. Studio descrittivo trasversale. Impostazioni. Reparti medici del Tribhuvan University Teaching Hospital. Metodi. Sessantadue casi di versamento pleurico con diagnosi clinica definita ammessi nel TUTH sono stati presi e classificati come trasudati (19) ed essudati (43). I parametri proteina del liquido pleurico/rapporto proteico del siero (pfP/sP), LDH del liquido pleurico/rapporto LDH del siero, LDH del liquido pleurico (pfLDH) e colesterolo del liquido pleurico (pCHOL) sono stati confrontati con la diagnosi clinica riguardo alla loro utilità per distinguere tra essudati pleurici e trasudati. Risultati. I valori di pCHOL determinati erano per gli essudati, per i trasudati, le differenze tra i trasudati e gli altri sono statisticamente significative (). Si vede che il rapporto pfP/sP ha una sensibilità dell’81,4% e una specificità dell’82,6%; il rapporto pfLDH/sLDH ha una sensibilità dell’86% e una specificità del 94,7% e il pCHOL con una sensibilità del 97,7% e una specificità del 100% per differenziare il PE essudativo e transudativo. Conclusioni. La determinazione del pCHOL è di grande valore per distinguere tra essudati pleurici e trasudati e dovrebbe essere inclusa nell’analisi di laboratorio di routine del versamento pleurico.
1. Introduzione
Light et al. nel 1972 hanno trovato criteri per avere sensibilità e specificità del 99% e 98%, rispettivamente, per differenziare PE transudativo ed essudativo (rapporto di proteine nel liquido pleurico e siero >0.5; rapporto di LDH nel liquido pleurico e nel siero >0.6; LDH nel liquido pleurico >2/3 del limite superiore di LDH nel siero) .
Ma gli altri ricercatori hanno potuto riprodurre solo specificità del 70-86% usando i criteri di Light. Inoltre è stato riscontrato che il 25% dei pazienti con versamento pleurico trasudato sono erroneamente identificati come aventi versamento essudativo con i criteri di Light. Nei casi di insufficienza cardiaca in terapia diuretica, il PE trasudativo ha proteine elevate.
Il colesterolo del fluido pleurico può essere usato per classificare essudati e trasudati, poiché classifica erroneamente meno casi di qualsiasi altro parametro di Light. Da una meta-analisi, Heffner et al. 2002 hanno identificato il versamento pleurico di tipo essudativo con almeno una delle seguenti condizioni.(i)Proteina del liquido pleurico >2.9 gm/dL. (ii)Colesterolo fluido pleurico >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH fluido pleurico >2/3 del limite superiore del siero.
Si pensa che il colesterolo pleurico derivi da cellule in degenerazione e da perdite vascolari per aumento della permeabilità. Sebbene la causa dell’aumento dei livelli di colesterolo negli essudati pleurici sia sconosciuta, sono state avanzate due possibili spiegazioni.
Secondo la prima, il colesterolo è sintetizzato dalle cellule pleuriche stesse per i loro propri bisogni (la sintesi extraepatica del colesterolo è ora nota per essere molto più grande di quanto si pensasse una volta, dipende dai bisogni metabolici delle cellule ed è in equilibrio dinamico con l’apporto di colesterolo da parte delle LDL e la rimozione del colesterolo da parte delle HDL), e la concentrazione di colesterolo nella cavità pleurica è aumentata dalla degenerazione dei leucociti e degli eritrociti, che ne contengono grandi quantità.
La seconda possibile spiegazione è che il colesterolo pleurico deriva dal plasma; circa il 70% del colesterolo plasmatico è legato alle lipoproteine a bassa densità e ad alto peso molecolare (LDL), e il resto alle HDL o alle lipoproteine a bassissima densità (VLDL), e la maggiore permeabilità dei capillari pleurici nei pazienti con essudato pleurico permetterebbe al colesterolo plasmatico di entrare nella cavità pleurica.
La ragione per selezionare il valore di cutoff del colesterolo del liquido pleurico come 45 (1,16 mmol/L) è che questo valore di cutoff elimina la possibilità di essere equivoco a transudati ed essudati, e la misurazione del colesterolo pleurico >45 mg/dL (1,16 mmol/L) è stata utilizzata per migliorare la precisione di differenziare i versamenti transudativi ed essudativi .
2. Metodi
Sono stati presi campioni di 62 casi consecutivi di versamento pleurico che hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati ammessi nel Dipartimento di Medicina Interna, TUTH. Il periodo di studio è stato condotto per un anno da luglio 2010 ad agosto 2011.
2.1. Criteri di inclusione
(1)Età ≥ 16 anni,(2)pazienti che danno il consenso,(3)pazienti con diagnosi clinica definita e versamento pleurico evidenziato da imaging radiologico.
2.2. Criteri di esclusione
(1)pazienti non disposti a partecipare allo studio, (2)età < 16 anni,(3)pazienti senza diagnosi clinica definita,(4)pazienti con embolia polmonare o insufficienza renale con versamento pleurico,(5)pazienti con diagnosi precedente e già in trattamento.
2.3. Procedura di studio
Dopo un’anamnesi dettagliata e un esame clinico, è stata fatta una radiografia del torace per localizzare il versamento pleurico. Il prelievo diagnostico del liquido pleurico è stato fatto in ogni caso, e l’aiuto dell’ecografia del torace per localizzare il liquido è stato preso in alcuni casi. Tutti i campioni di liquido pleurico sono stati analizzati per la conta cellulare, le proteine, il glucosio, il LDH, il pCHOL, la colorazione di Gram, la coltura batterica, la colorazione acida rapida e la citologia. Un campione di sangue concomitante è stato prelevato e analizzato per la conta e i parametri biochimici come le proteine e l’LDH. Ulteriori indagini, come la tomografia computerizzata del torace, la broncoscopia e la citologia da aspirazione con ago sottile (FNAC), sono state fatte anche per determinare l’eziologia del versamento pleurico quando necessario.
Il primo campione di liquido pleurico ottenuto in ogni paziente è stato considerato per l’analisi. Le proteine sono state misurate con il metodo del biureto, la LDH con la spettrofotometria UV a 37°C e 340 nm, e il colesterolo con il metodo enzimatico Boehringer-Mannheim CHOD PAP (colesterolo ossidasi perossidare).
Si è fatta la diagnosi clinica (cioè la diagnosi eziologica) e si sono analizzati i parametri del liquido pleurico. Le seguenti evidenze sono state utilizzate per includere o escludere i casi. (1) Insufficienza cardiaca congestizia: presenza di caratteristiche cliniche (aumento del polso venoso giugulare, tachicardia e galoppo ventricolare) con cardiomegalia o evidenza ecocardica di disfunzione cardiaca.(2)Malattie renali: urea elevata (>20 mmol/L) o creatinina > 167 micomol/L con o senza segni o sintomi di sovraccarico di liquidi.(3)Malignità: confermata da citologia o prova istologica di tumore maligno e in assenza di tutte le altre condizioni associate al versamento pleurico.(4) Cirrosi epatica: risultati positivi dell’ecografia o della TAC con evidenza clinica e di laboratorio di alterazioni epatiche e ipertensione portale. (5) Versamento infettivo: chiara evidenza di infezione (coltura microbiologica positiva), elevata CRP o leucocitosi, o colorazione positiva dell’espettorato.(6) Ipoalbuminemia: albumina sierica < 20 gm/L.
I versamenti pleurici associati a insufficienza cardiaca congestizia, ipoalbuminemia e cirrosi epatica sono stati classificati come trasudati e tutti gli altri come essudati. I casi di malattie renali e di embolia polmonare sono stati esclusi.
Quindi, il liquido pleurico è stato categorizzato come versamento pleurico transudativo ed essudativo sulla base dell’eziologia, che ha contribuito con valutazioni cliniche, di imaging e patologiche. I versamenti pleurici sono stati classificati come essudativi e trasudativi sulla base della diagnosi eziologica, dei criteri di Light, e del pCHOL (preso un valore cutoff di 1,16 mmol/L o 45 mg/dL, dato da Heffner et al. 2002).
Quiroga et al. , usando 45 mg/dL di colesterolo come cutoff in 80 pazienti, hanno anche riportato una sensibilità dell’83% e una specificità del 100%. La significatività statistica dei parametri per la diagnosi eziologica è stata misurata per trovare la loro utilità.
3. Osservazioni e risultati
Sono stati inclusi un totale di 62 pazienti con diagnosi clinica certa, eleggibili per lo studio, in cui il 30,6% (19) casi erano transudati, e il 69.4% (43) casi erano essudati (Figura 1).
Distribuzione del tipo di versamento pleurico.
Si vede che il versamento tubercolare era il PE più comune nello studio. Ha contato 21 casi su 62 (33,9%). Il carcinoma polmonare è stata la seconda causa più comune con il 14,5% (9), seguita dal versamento parapneumonico 11,3% (7), empiema toracico 8,1% (5), idrotorace epatico 4,8% (3), ipoalbuminemia (2 casi), e 1 caso ciascuno per atelettasia e ascesso splenico. I trasudati sono stati il 21% (13 casi) (vedi figura 2).
Distribuzione delle cause (diagnosi clinica) del versamento pleurico.
In questo studio, si trova che il livello medio di pCHOL (mmol/L) era per gli essudati, per i trasudati, per il versamento parapneumonico, per il tubercoloso, e per la malignità come mostrato nelle figure 3 e 4, rispettivamente.
Valori medi (±SD) di pCHOL (mmol/L) nel tipo di versamento pleurico.
Valori medi (±SD) di pCHOL (mmol/L) in differenti versamenti pleurici.
Si è visto che su 62 casi (essudati 43 e trasudati 19), il rapporto proteico, come parametro di Light, ha identificato 39 casi come essudati e 23 casi come trasudati; il rapporto LDH ha identificato 38 casi come essudati e 24 casi come trasudati, mentre il pCHOL ha identificato 42 casi come essudati, e 20 casi come trasudati (vedi Figura 5).
Casi classificati secondo i criteri di Light e pCHOL con diagnosi clinica.
Si vede che il rapporto pfP/sP ha una sensibilità del 81.4% e una specificità dell’82,6%; il rapporto pfLDH/sLDH ha una sensibilità dell’86% e una specificità del 94,7%, e il pCHOL con una sensibilità del 97,7% e una specificità del 100% per differenziare le PE essudative e transudative. Tutti questi parametri hanno un valore significativo che è, <0,0001 (vedi tabella 1).
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Anche sul test di correlazione di Pearson, la correlazione pCHOL è 0.963 e il rapporto delle proteine (pfP/sP) è 0,591 che suggerisce che il pCHOL è altamente correlato rispetto al rapporto delle proteine con la diagnosi clinica per l’essudato che è significativo al livello 0,01.
4. Discussione
In questo studio, un totale di 62 pazienti, 19 con trasudati e 43 con essudati, sono stati considerati secondo la diagnosi clinica. La causa più frequente di essudati pleurici è la tubercolosi seguita dal cancro ai polmoni, che è simile al risultato di uno studio fatto in Malesia dove c’è un’alta incidenza di tubercolosi. Il rapporto delle proteine ha identificato gli essudati con una sensibilità dell’81,4% e una specificità dell’82,6%. Il rapporto tra liquido pleurico e LDH sierico ha una sensibilità e una specificità dell’86% e del 94,7%, rispettivamente. Anche sul test di correlazione di Pearson, la correlazione pCHOL e il rapporto proteine (pfP/sP) sono 0,963 e 0,591, rispettivamente. Ciò suggerisce che il pCHOL è altamente correlato rispetto al rapporto proteico con la diagnosi clinica per l’essudato che è significativo al livello 0,01.
Si è scoperto che nei trasudati, nei versamenti pleurici parapneumonici, tubercolari e neoplastici, i livelli di pCHOL erano mmol/L, mmol/L, mmol/L e mmol/L, rispettivamente. Con una soglia di classificazione di 1,16 mmol/L, il pCHOL ha una sensibilità del 97,7% e una specificità del 100% per la diagnosi di essudati con un PPV del 100% in questo studio.
Si è scoperto che il criterio pCHOL ha classificato male solo un caso di effusione maligna come trasudato e questo è successo anche con il rapporto proteico dei criteri di Light. Risultati simili sono stati riportati da altri, che hanno suggerito che gli essudati mal classificati avevano basse concentrazioni di componenti cellulari perché la pleura era stata colpita solo recentemente dal tumore.
Altri autori ritengono che una spiegazione più probabile sia che la patogenesi degli essudati neoplastici coinvolga più di un meccanismo più frequentemente di quella di altri tipi.
5. Conclusione
Si conclude che il pCHOL ha una migliore sensibilità, specificità e PPV nel differenziare trasudati ed essudati rispetto ai parametri dei criteri di Light. Questo evita anche le proteine del plasma, sLDH e le proteine del liquido pleurico, e LDH. Pertanto, è un metodo più efficiente, più facile e più conveniente per differenziare gli essudati dai trasudati. Questo studio suggerisce anche che la determinazione del pCHOL dovrebbe essere nella pratica di routine nei casi di versamento pleurico.