Il tatuaggio permanente ha guadagnato un’enorme popolarità negli ultimi 20 anni tra la popolazione occidentale. In Europa, la prevalenza dei tatuaggi è stimata intorno al 10% (1, 2), con la più alta prevalenza tra i 20-35 anni (25%) (2). In Finlandia, si stima attualmente che il 15% degli individui di 20-30 anni siano tatuati (3). Gli inchiostri per tatuaggi sono attualmente una combinazione di coloranti organici, sali metallici e vari additivi tra cui solventi, come l’isopropanolo, e conservanti (4). Diverse pubblicazioni hanno fatto luce su possibili composti tossici o cancerogeni che potrebbero essere introdotti nella pelle o svilupparsi in situ come sottoprodotti in varie condizioni (come la luce UV o l’esposizione al laser) (5-8). È solo recentemente che i paesi europei e il Consiglio d’Europa hanno iniziato a intraprendere azioni riguardanti la commercializzazione dell’inchiostro per tatuaggi, in particolare ritirando dal mercato alcuni inchiostri che contenevano componenti potenzialmente pericolosi (9). Tuttavia, la composizione degli inchiostri per tatuaggi non è ancora sottoposta a una regolamentazione rigorosa e omogenea. Inoltre, non c’è attualmente nessun test disponibile per valutare la sicurezza degli inchiostri ai fini del tatuaggio. Nonostante l’accumulo del colorante nei linfonodi locali, che è una nota conseguenza del tatuaggio (7, 10), i potenziali effetti cancerogeni locali e sistemici dei tatuaggi e degli inchiostri per tatuaggi rimangono ad oggi poco chiari. Riportiamo qui due ulteriori casi di melanoma sviluppatosi sui tatuaggi in due pazienti finlandesi.
Rapporti dei casi
Paziente 1. Nel giugno 2006, un uomo finlandese caucasico di 61 anni si è presentato con una placca tumorale ulcerata e infiammatoria della coscia destra, sopra un vecchio tatuaggio. All’esame, una lesione pigmentata superficiale, estesa, eterogenea e asimmetrica sottendeva e circondava la lesione tumorale (Fig. 1A). Secondo il paziente, la lesione pigmentata si è evoluta negli ultimi 5 anni. L’esame fisico completo e la tomografia computerizzata di tutto il corpo erano normali. L’escissione della lesione ha confermato la diagnosi di melanoma a diffusione superficiale con una componente nodulare (spessore di Breslow 15 mm, livello IV di Clark). L’esplorazione del linfonodo sentinella era negativa. Nessuna ricaduta si era verificata prima del 2009, dopo di che nessuna informazione era disponibile.
Fig. 1. Caso 1. Placca tumorale ulcerata infiammatoria della coscia destra sopra un vecchio tatuaggio: melanoma nodulare sopra un melanoma a diffusione superficiale (A). Caso 2. Melanoma a diffusione superficiale all’interno di un tatuaggio tribale della schiena (B). Vista ravvicinata della lesione (C).
Paziente 2. Nel maggio 2012, un uomo finlandese caucasico di 32 anni ha presentato una lesione asimmetrica marrone di 1,3 cm, policromatica, sulla parte superiore della schiena all’interno di un grande tatuaggio nero eseguito un paio di anni prima (Fig. 1B e C). Il paziente ha riconosciuto che un piccolo nevo preesisteva prima del tatuaggio e che è cambiato gradualmente negli anni successivi. Tuttavia, un esame attento ha rivelato che solo i bordi della lesione pigmentata raggiungevano il disegno del tatuaggio. L’esame fisico era altrimenti normale. L’esame patologico del neo rimosso chirurgicamente ha confermato la diagnosi di un melanoma non ulcerato a diffusione superficiale (spessore di Breslow 0,4 mm, livello II di Clark). I pigmenti del tatuaggio si trovavano principalmente nella parte superiore del derma papillare, principalmente intorno ai capillari, su entrambi i margini risparmiati dell’escissione. Pochissimi pigmenti scuri sono stati trovati nella stessa posizione dell’area tumorale, confermando che il tatuatore aveva molto probabilmente evitato di tatuare sopra la lesione pigmentata iniziale. Il paziente è senza sintomi da 12 mesi.
DISCUSSIONE
Dal 1938 ad oggi, sono stati riportati circa 50 casi di tumori della pelle su tatuaggi, compresi 16 melanomi (per la revisione vedi rif 11). Attualmente, lo sviluppo di melanoma e di tumori cutanei non melanoma sui tatuaggi è ancora considerato fortuito. Questa posizione è sostenuta da diversi argomenti: (i) il numero piuttosto basso di casi riportati rispetto al numero di individui tatuati in tutto il mondo; (ii) man mano che la prevalenza di tatuaggi e melanomi aumenta nella popolazione generale, soprattutto tra i giovani, aumenta anche il rischio di una lesione coincidente. In altre parole, il rischio di avere un melanoma coincidente su un tatuaggio aumenta con la superficie di pelle tatuata; (iii) l’assenza – finora – di casi di melanoma multiplo che si verificano all’interno dello stesso tatuaggio, che sarebbe un forte segnale per un collegamento, in assenza di qualsiasi altro fattore di rischio per il melanoma. Un altro argomento indiretto contro un collegamento può essere preso per i nostri casi. Infatti, se consideriamo che gli inchiostri per tatuaggi contengono composti cancerogeni, ci si aspetterebbe un effetto quantitativo, cioè più inchiostro viene tatuato nella pelle, maggiore è la concentrazione di componenti cancerogeni, e maggiore è il rischio di cancro. Tuttavia, il tatuaggio del primo paziente era fatto solo di disegni sottili senza sfumature o riempimenti (Fig. 1A), quindi la concentrazione di pigmenti tatuati era qui abbastanza bassa. Nel nostro secondo caso, era impossibile determinare se il neo preesistente fosse già un melanoma de novo o un nevo che si era trasformato secondariamente. Alcuni pigmenti del tatuaggio sono stati trovati all’interno del melanoma ai lati della lesione, molto probabilmente per coincidenza, perché il processo maligno si è esteso lentamente verso il tatuaggio.
Anche se l’incidenza del cancro della pelle sui tatuaggi rimane bassa (11), una notevole eccezione riguarda i cheratoacantomi (12, 13) noti per la loro propensione a svilupparsi rapidamente in un’area recentemente traumatizzata (14). Bisogna anche notare la curiosità che i cheratoacantomi sono stati riportati principalmente nelle parti rosse dei tatuaggi (11), mentre la maggior parte dei casi di melanomi si sono sviluppati in tatuaggi scuri, come nei nostri casi. Infatti, Regensburger et al. (8) hanno trovato idrocarburi policiclici aromatici in alcuni inchiostri neri, alcuni dei quali classificati come cancerogeni 2B. Tuttavia, pensiamo che, piuttosto che avere un vero e diretto effetto cancerogeno, i tatuaggi scuri possano semplicemente mascherare le modificazioni cliniche maligne e ritardare la diagnosi clinica. Il segno del brutto anatroccolo è più difficile da rilevare e, infine, nella nostra esperienza, la dermoscopia è più difficile a causa della pigmentazione esogena (15).
È altamente discutibile suggerire a qualsiasi persona che desidera avere un tatuaggio di andare prima da un dermatologo. Tuttavia, i pazienti con numerosi nei, la sindrome del neo atipico e la storia familiare di melanoma dovrebbero assolutamente chiedere consiglio a un dermatologo prima di tatuarsi (15). Allo stesso modo, i tatuatori dovrebbero fare attenzione prima di tatuare un paziente con numerosi nei. Dovrebbero essere istruiti sul fatto che, in caso di dubbio, dovrebbero ritardare la procedura e rinviare il cliente per un consiglio ad un dermatologo.
Incidentalmente, raccomandiamo fortemente che i patologi usino sempre il codice ICD per la pigmentazione dei tatuaggi (2013 ICD-10-CM codice diagnosi L81.8) in caso di qualsiasi tumore derivante da un tatuaggio in modo che i futuri studi epidemiologici riguardanti il rischio di cancro sui tatuaggi possano essere eseguiti facilmente nei registri nazionali del cancro.
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.