12 luglio 2020
Fee-For-Service (FFS) si riferisce a un sistema di pagamento in cui i fornitori sono pagati separatamente per ogni servizio reso. Ad ogni servizio viene assegnato un importo fisso di tassa che è elencato dal Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in un piano tariffario. Cos’è un tariffario e come è associato al sequestro?
I Centers for Medicare and Medicaid Services definiscono il tariffario come un “elenco completo delle tariffe utilizzate da Medicare per pagare i medici o altri fornitori/fornitori. Questo elenco completo delle tariffe massime è usato per rimborsare un medico e/o altri fornitori su una base di servizio a pagamento”. Il CMS ha sviluppato “piani tariffari per medici, servizi di ambulanza, servizi di laboratorio clinico, e attrezzature mediche durevoli, protesi, ortesi e forniture.”
Sotto FFS una percentuale impostata di pagamento viene ridotta mentre si effettua il pagamento al fornitore(i). È qui che entra in gioco il termine sequestro.
Definizione di sequestro
Il 1 marzo 2013, il presidente Obama ha emesso un ordine di sequestro per cancellare le risorse di bilancio in tutto il governo federale. Questo ha comportato che le richieste di Medicare Fee-For-Service “con date di servizio o date di dimissione il o dopo il 1 aprile 2013, subiscono una riduzione del due per cento del pagamento Medicare.”
Nella fatturazione medica, il termine sequestro sta per “riduzioni obbligatorie dei pagamenti nel programma Medicare Fee-for-Service (FFS)” come da Budget Control Act del 2011.
I Centers for Medicare and Medicaid Services sottolineano che “le richieste Medicare FFS con data di servizio o data di dimissione il o dopo il 1 aprile 2013, subiranno una riduzione del 2% del pagamento Medicare. Le richieste di attrezzature mediche durevoli (DME), protesi, ortesi e forniture, comprese le richieste nell’ambito del programma di offerta competitiva DME, saranno ridotte del 2 per cento in base al fatto che la data del servizio o la data di inizio per attrezzature a noleggio o forniture di più giorni, è su o dopo il 1 aprile 2013.”
Inoltre, CMS chiarisce che “l’adeguamento del pagamento delle richieste sarà applicato a tutte le richieste dopo aver determinato la coassicurazione, qualsiasi franchigia applicabile e qualsiasi adeguamento applicabile del pagamento secondario Medicare. Anche se i pagamenti del beneficiario per le franchigie e la coassicurazione non sono conforme alla riduzione di pagamento di 2 per cento, il pagamento di Medicare ai beneficiari per i reclami non assegnati è conforme alla riduzione di 2 per cento.”
CARC aggiornato per Sequestration
Il termine CARC corrisponde a Claim Adjustment Reason Code (CARC). Mantenuto dal Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee, un codice CARC è “utilizzato nella transazione di rimborso Medicare elettronica e cartacea e nel Coordination of Benefit (COB).”
Al momento della sua implementazione nel 2013, al sequestro è stato assegnato un codice. CARC 223 (codice di aggiustamento per legge/regolamento federale, statale o locale obbligatorio che non è già coperto da un altro codice ed è obbligatorio prima che un nuovo codice possa essere creato) era il codice di motivo di aggiustamento del reclamo per il sequestro che è stato precedentemente assegnato dal CMS per spiegare l’aggiustamento del pagamento. Tuttavia, a partire dal 3 giugno 2013, un nuovo CARC è stato creato per sostituire il CARC 223 su tutte le richieste applicabili. Il nuovo codice per il sequestro è CARC 253-Riduzione della spesa federale. Inoltre, gli appaltatori Medicare non sono autorizzati a eseguire alcuna azione sulle richieste elaborate prima dell’implementazione di CR8378.
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