L’osteoartrite (OA) del ginocchio è molto comune, con circa il 33%-85% delle persone con più di 55 anni che mostrano prove radiografiche della malattia. Il dolore al ginocchio per tutte le cause è presente nel 20%-30% delle persone di 65 anni e più. Il dolore al ginocchio colpisce 250 milioni di persone in tutto il mondo, e questo numero è destinato ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione e il dolore al ginocchio da OA diventa più comune. I fattori di rischio per il dolore al ginocchio indotto dall’OA includono un alto indice di massa corporea (BMI), precedenti lesioni articolari, rischi professionali che sottopongono l’articolazione del ginocchio a uno stress meccanico eccessivo e disallineamento strutturale. Il dolore cronico al ginocchio porta alla disabilità, al disagio psicologico e alla riduzione della qualità della vita.
Segni e sintomi dell’OA del ginocchio includono dolore che aumenta con l’attività e migliora con il riposo, gonfiore, sensazione di calore, rigidità soprattutto al mattino o dopo un periodo di inattività, crepitio e diminuzione del range di movimento.
A causa della mancanza di opzioni di trattamento ottimali, sono necessari metodi alternativi per gestire i pazienti con dolore al ginocchio che deriva dall’OA. Un’opzione relativamente nuova è l’ablazione a radiofrequenza (RF) dei nervi genicolari
Il trattamento include opzioni conservative come la terapia fisica, i farmaci antinfiammatori e le iniezioni di steroidi o acido ialuronico. Uno studio recente ha trovato una maggiore perdita di cartilagine e nessuna differenza significativa nel dolore al ginocchio con 40 mg di triamcinolone intra-articolare rispetto al placebo (salina) a due anni. Altri studi sull’efficacia delle iniezioni di acido ialuronico dimostrano risultati confondenti.
Per il dolore grave o per coloro che non hanno risposto al trattamento conservativo, l’artroplastica totale del ginocchio (TKA) è un’opzione. La procedura ha dei rischi perioperatori e postoperatori, tra cui lo sviluppo di dolore cronico (circa il 20%) e la longevità limitata dell’impianto. Inoltre, non tutti i pazienti sono eleggibili per una TKA secondaria alla giovane età, all’alto BMI, o alle comorbilità mediche.
Gli agenti antinfiammatori non steroidei possono aiutare a gestire il dolore; tuttavia, sono associati a rischi significativi, tra cui il sanguinamento gastrico e l’aumento degli eventi cardiovascolari. Può essere usata anche la duloxetina, che è approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per il trattamento del dolore muscoloscheletrico. L’uso di oppioidi può portare a numerosi effetti collaterali, tra cui dipendenza, tolleranza, iperalgesia, squilibrio endocrino e dipendenza.
A causa della mancanza di opzioni di trattamento ottimali, sono necessari metodi alternativi per gestire i pazienti con dolore al ginocchio che deriva da OA. Un’opzione relativamente nuova è l’ablazione a radiofrequenza (RF) dei nervi genicolari. I nervi genicolati derivano da rami dei nervi tibiale e peroneale comune. Il nervo tibiale dà origine ai nervi genicolato mediale superiore e inferiore. Il nervo peroneo comune dà origine al nervo genicolato laterale superiore e al nervo genicolato laterale inferiore; tuttavia, quest’ultimo non viene preso di mira durante la RF a causa della sua stretta vicinanza al nervo peroneo comune e del rischio di caduta del piede. Un ramo del vasto intermedio può essere un quarto nervo bersaglio, in particolare per il dolore subpatellare. (Vedi Figura 1.)
L’ablazione RF termica o raffreddata internamente può essere usata per denervare i nervi genicolati. Il bersaglio per i nervi genicolato superiore mediale, superiore laterale e inferiore mediale è la giunzione tra l’albero femorale o tibiale e l’epicondilo. L’obiettivo per il ramo dal vasto intermedio è circa 2 cm sopra la rotula nella linea mediana. Se si utilizza l’ablazione a radiofrequenza tradizionale, devono essere eseguite più lesioni in ogni bersaglio. (Vedi Figura 2.) I condili devono essere allineati correttamente per misurare con precisione la profondità di inserimento dell’ago (vedi Figura 3), e gli aghi devono essere inseriti circa due terzi della distanza attraverso l’albero femorale per i nervi genicolato superiore mediale e laterale superiore e circa a metà strada attraverso l’albero tibiale per il nervo genicolato inferiore mediale. La lesione RF dovrebbe essere eseguita dopo un adeguato test sensoriale e motorio.
Studi randomizzati controllati hanno dimostrato l’efficacia dell’uso dell’ablazione RF per la denervazione del nervo genicolato. Choi et al.4 hanno eseguito uno studio controllato in doppio cieco e randomizzato che ha confrontato l’efficacia dell’ablazione a radiofrequenza genicolare con una procedura finta. Hanno riscontrato una diminuzione statisticamente significativa dei punteggi analogici visivi (VAS) nel gruppo RF rispetto alla finzione. Inoltre, i pazienti hanno riportato un significativo miglioramento funzionale e la soddisfazione per il trattamento a tre mesi di follow-up.
Davis et al. hanno confrontato l’efficacia e la sicurezza dell’ablazione RF raffreddata con iniezioni di corticosteroidi in pazienti con OA al ginocchio. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un blocco diagnostico dei nervi genicolato mediale superiore, laterale superiore e mediale inferiore. Se i pazienti hanno riportato una riduzione del 50% del loro punteggio di valutazione numerica (NRS), sono stati randomizzati a ricevere una singola iniezione intra-articolare di un corticosteroide o un’ablazione RF raffreddata. Riduzioni significative nei punteggi NRS, nei punteggi del ginocchio di Oxford e nell’effetto globale percepito fino a sei mesi sono state trovate nel gruppo dell’ablazione RF raffreddata, e la procedura non ha avuto effetti collaterali segnalati dalla procedura. È in corso un altro studio che confronta l’efficacia dell’ablazione a radiofrequenza raffreddata con una singola iniezione intra-articolare di acido ialuronico.
La denervazione a radiofrequenza dei nervi genicolari è generalmente considerata sicura; tuttavia, le potenziali complicazioni includono sanguinamento, infezione, dolore al sito della procedura e ustione della pelle. Quando si esegue la procedura, verificare che la punta dell’elettrodo sia abbastanza in profondità nel tessuto molle per prevenire l’ustione della pelle.
Anche se sono necessarie ulteriori ricerche, l’ablazione a radiofrequenza per alleviare il dolore al ginocchio legato all’OA merita considerazione come meccanismo per ridurre la somministrazione di oppioidi, diminuire il dolore e migliorare la qualità della vita.
Figura 1: Vista anteroposteriore del ginocchio
Le radiografie nelle viste anteroposteriore (A) e laterale (B) dettagliano i fili di acciaio inossidabile che sono stati posizionati lungo quattro dei rami nervosi che alimentano la capsula anteriore del ginocchio. C è una vista anteroposteriore, dove le frecce bianche notare il ramo dal vasto intermedio che si avvicina un corso lungo la linea mediana del femore anteriore.
Stampato con il permesso di Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. innervazione della capsula anteriore del ginocchio umano: implicazioni per ablazione a radiofrequenza. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figura 2: Obiettivi per ablazione a radiofrequenza tradizionale
Posizione finale dell’ago nelle viste anterioposteriore e laterale dei nervi genicolato superiore mediale e laterale e il nervo genicolato inferiore mediale.
Stampato con il permesso di Halyard Health, Inc.
Figura 3: Allineamento errato dell’epicondilo
Vista laterale che mostra un allineamento errato degli epicondili.
Stampato con il permesso di Halyard Health, Inc.