Una donna di 39 anni si è presentata nel mio ufficio con il reclamo principale di un’eruzione tra l’alluce e il secondo dito del piede per una durata di sei mesi. Ha descritto il prurito come grave a volte. La paziente ha notato piccole vesciche che scoppiavano ed esprimevano un liquido chiaro. Alla fine, avrebbe avuto una desquamazione della pelle dove si trovavano le vesciche.
La paziente ha provato creme da banco per il piede d’atleta e ha usato un farmaco da prescrizione, il ketoconazolo (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), prescritto dal suo medico di base. Ha detto di aver ottenuto solo un miglioramento minimo. La paziente ha negato qualsiasi eruzione cutanea in altre aree del suo corpo. Ha negato di avere una storia di psoriasi o eczema.
La sua storia medica passata era notevole per la dislipidemia e le infezioni croniche del tratto urinario. I suoi farmaci quotidiani includevano fenofibrato (Tricor, AbbVie) e noretindrone/mestranolo (Necon, Watson Pharma). Prendeva nitrofurantoina (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) come necessario per le infezioni del tratto urinario. Ha negato qualsiasi storia di asma, febbre da fieno, allergie stagionali o atopia da bambino. La sua storia chirurgica passata era notevole per una colecistectomia e una riduzione del seno. Ha negato l’uso di tabacco o di alcol. La paziente era impiegata come cassiera di banca.
L’esame fisico ha rivelato una donna di 5 piedi-7, 195 libbre che sembrava essere in buona salute. L’esame vascolare era degno di nota per le forti pulsazioni dei pedali e il vivace riempimento capillare alle dita dei piedi. Il suo esame neurologico era normale con riflessi tendinei profondi simmetrici e uguali, e sensazione epicritica intatta alle dita dei piedi. L’esame dermatologico ha rivelato un’eruzione cutanea nel primo spazio web del piede destro. Lo spazio web era eritematoso ed era presente umidità. Era presente una sottile incrostazione. Un elemento di lichenificazione era anche visibile. L’esame ortopedico mostrava un range di movimento simmetrico e indolore della caviglia e delle articolazioni subtalari e mediotarsali.
Domande chiave da considerare
1. Quali sono le diagnosi differenziali?
2. Quali sono i sintomi chiave di questa condizione?
3. Quali fattori possono aggravare questa condizione?
4. Qual è il trattamento appropriato di questa condizione? 
Rispondere alle domande diagnostiche chiave
1. La diagnosi differenziale comune di un’eruzione cutanea interdigitale del piede include: tinea pedis acuta vescicolosa, dermatite da contatto/allergica, psoriasi pustolosa, eczema disidrotico e pemfigo volgare.
2. Le fasi acute includono vescicole su o tra le dita delle mani e/o dei piedi, forte prurito e possibile bruciore. I casi cronici possono includere desquamazione e desquamazione della pelle, croste e fissurazione della pelle. I casi gravi possono includere un’infezione secondaria da stafilococco. Le lesioni che colpiscono la regione periunguale possono causare la distrofia delle unghie.
3. Solventi e detergenti possono togliere gli oli protettivi che permettono alla pelle di asciugarsi.
4. Usare un breve ciclo di steroidi topici e mantenere la pelle idratata.
Uno sguardo più attento alle diagnosi differenziali
La tinea pedis è una delle eruzioni più comuni del piede. Le presentazioni tipiche includono la varietà acuta, che è tipicamente umida con vescicole e vesciche negli spazi del web. Questa infezione è tipicamente causata da T. mentagrophytes. La fessurazione della pelle negli spazi web è comune soprattutto quando c’è macerazione, che tipicamente coinvolge il terzo e quarto spazio web. Il tipo cronico di tinea pedis, che è solitamente causato da T. rubrum, è generalmente secco con squame, fessure e lichenificazione in una distribuzione a mocassino. Anche se la tinea pedis può verificarsi sul piede dorsale, le aree più comunemente colpite sono le dita e il piede plantare. La tinea pedis ha meno probabilità della dermatite da contatto di essere simmetrica.
La dermatite da contatto è una condizione dermatologica in cui si verifica una reazione infiammatoria dal contatto diretto con una sostanza. Ci sono due tipi di dermatite da contatto. La dermatite irritante è il tipo più comune, che è tipicamente causata da acidi, alcali, ammorbidenti e solventi. Clinicamente, la dermatite irritante da contatto si presenta generalmente come una scottatura.
La dermatite allergica da contatto deriva dall’esposizione a una sostanza alla quale il corpo è sensibile o ha una reazione allergica. I colpevoli comuni che causano la dermatite allergica da contatto includono nastro adesivo e adesivi, antibiotici topici (specialmente neomicina), tessuti, metalli (nichel), guanti di gomma/lattice, piante (edera velenosa), e fragranze in profumi, saponi e lozioni.
La tipica eruzione cutanea che si verifica in caso di dermatite allergica da contatto comprende arrossamento della pelle e vescicole che piangono e si incrostano. Al contrario, la dermatite irritante appare spesso come un arrossamento, secchezza e screpolature della pelle (fessure). La psoriasi è una condizione comune classificata come un disturbo autoimmune della pelle. La psoriasi a placche è caratterizzata da una squama argentea su una base eritematosa. Il prurito può essere grave nella psoriasi. Le aree del corpo più comuni per la psoriasi includono il cuoio capelluto, i gomiti, le ginocchia e la schiena. Ci possono essere escoriazioni e croste della lesione primaria. Il grattamento intenso può portare alla lichenificazione della pelle. La psoriasi pustolosa è una forma non comune di psoriasi. In genere, la condizione è generalizzata (diffusa) ma può essere presente in un’area isolata. Quando si tratta di psoriasi pustolosa rispetto alla psoriasi a placche, la pelle è inizialmente secca, rossa e dolorosa. Ci possono essere sintomi sistemici associati di malessere, febbre e debolezza muscolare. Spesso, c’è una malattia precedente come un’infezione o una reazione farmacologica con beta-bloccanti, litio, o il ritiro di steroidi orali o iniettati.
Il pemfigo volgare è una condizione dermatologica caratterizzata da bolle flaccide della pelle e delle mucose. Le lesioni sono raramente pruritiche e possono essere dolorose. La malattia è un disordine autoimmune causato dagli anticorpi che attaccano la desmogleina 1 e 3. L’età media di insorgenza è tipicamente tra i 50 e i 60 anni. Le aree di predilezione più comuni includono il tronco, le aree intertriginose, il collo e la testa. 
Cose da considerare quando si fa la diagnosi in questo caso particolare sono che il paziente ha fallito i trattamenti antifungini, l’eruzione è unilaterale, ci sono vesciche e desquamazione della pelle, e c’è un intenso prurito. Una dermatite da contatto o allergica è meno probabile come causa in questo caso a causa della presentazione unilaterale. La tinea pedis vescicolosa è una diagnosi più favorevole a causa della presentazione unilaterale e della formazione di vesciche sulla pelle. Tuttavia, ha fallito la terapia antimicotica. Le lesioni del pemfigo volgare sono raramente associate a prurito, ma possono essere dolorose. Le lesioni tendono ad essere vesciche più grandi con un aspetto flaccido. La psoriasi pustolosa è rara. Le lesioni tendono ad avere l’aspetto di vescicole/bolle bianche e costellate. La pelle tende ad essere secca, non bagnata. Ci può essere dolore rispetto al prurito.
L’eczema disidrotico è la diagnosi corretta in questo caso. L’eczema disidrotico è anche conosciuto come pomfi. Questo è un tipo comune di eczema delle mani e dei piedi. La causa esatta è sconosciuta. Le fasi acute includono vescicole su o tra le dita delle mani e/o dei piedi. Ci possono essere sintomi di bruciore, ma tipicamente la condizione è associata ad un forte prurito. Nei casi cronici, ci possono essere desquamazione e desquamazione della pelle, croste e fissurazione della pelle. In casi gravi, può verificarsi un’infezione secondaria da stafilococco. Inoltre, le lesioni che colpiscono la regione periunguale possono causare distrofia delle unghie.
Come per altri tipi di eczema, i fattori aggravanti possono essere solventi e detergenti, che tolgono gli oli protettivi che permettono alla pelle di asciugarsi. Come nota a margine, l’allergia al nichel è comunemente associata ai pazienti che hanno un eczema disidrotico.
Come trattare l’eczema disidrotico
Il trattamento dell’eczema disidrotico è simile a quello di altri tipi di eczema. Utilizzare un breve ciclo di steroidi topici. L’educazione del paziente a mantenere la pelle idratata è molto importante. Discutere con il paziente che la pelle secca non ha niente a che fare con la mancanza di oli nella pelle, ma con la mancanza di acqua/umidità. Bere acqua è importante per mantenere la pelle idratata e il momento migliore per usare una crema idratante è entro due minuti dall’uscita dalla doccia o dal bagno. Questa tecnica intrappola l’umidità nella pelle invece di aggiungere oli alla pelle. L’acqua calda è molto secca per la pelle e i pazienti dovrebbero evitarla. Inoltre, i sali sono molto seccanti in quanto tirano fuori l’umidità dalla pelle, quindi scoraggiate l’uso di bagni di sale.
Gli steroidi topici comunemente prescritti sono disponibili in pomate, creme e gel. Le pomate sono migliori per la pelle secca e ispessita, che è tipicamente visibile nelle fasi croniche. Evitare gli unguenti nelle pieghe della pelle. Le pomate sono più potenti delle creme. Le creme steroidee sono ideali per l’eczema umido e piangente. Le creme sono migliori per le pieghe della pelle e dovresti chiedere al tuo paziente di strofinare la crema fino a farla scomparire. Lasciare grumi di crema può aumentare la macerazione. I gel sono migliori per le applicazioni interdigitali bagnate a causa del loro effetto asciugante. Inoltre, i gel sono preferiti nelle aree di capelli.
In conclusione
Questo caso comprendeva un’eruzione cutanea unilaterale e pruriginosa nel primo spazio web, che non rispondeva ai farmaci antifungini. Un raschiamento della pelle per una colorazione periodica acido-Schiff era negativo per l’infezione fungina e ho fatto la diagnosi di eczema disidrotico. Il trattamento comprendeva un ciclo di due settimane di triamcinolone 0,1% in crema (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Una volta che l’eruzione eczematosa si è risolta, il paziente ha iniziato una corretta prevenzione evitando sostanze irritanti e usando creme idratanti.
Il dottor Fishco è certificato in chirurgia del piede e chirurgia ricostruttiva del retropiede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons ed è membro di facoltà del Podiatry Institute. Il Dr. Fishco esercita privatamente a Phoenix.