COMPLICAZIONI ELETTROSURGICHE
L’elettrochirurgia è probabilmente la tecnica chirurgica più utilizzata, eppure è forse la meno compresa e meno apprezzata dai chirurghi. Una revisione completa non è possibile in questo capitolo a causa delle limitazioni di spazio, ma vengono discussi i concetti generali e i tipi comuni di lesioni.
La corrente elettrica per scopi medici opera a frequenze da 240 kHz a 3,3 MHz, al di sopra della gamma in cui si verifica la stimolazione neuromuscolare o la folgorazione.49 La corrente elettrica può essere monopolare, per cui la corrente viaggia da un generatore, attraverso l’elettrodo attivo (cioè l’unità portatile) nel tessuto, e fuori attraverso l’elettrodo di ritorno (cioè il pad di messa a terra). Questa è la forma più comune di elettrochirurgia usata e provoca i tipi più frequenti di lesioni elettrochirurgiche. Non sorprende che l’elettrochirurgia sia una delle cause più comuni di controversie.50,51 Un circuito bipolare funziona con il circuito che viaggia tra due elettrodi posti vicini e la corrente che viaggia nel tessuto tra gli elettrodi. In questo caso, una piastra di messa a terra non è necessaria. Quindi, è una forma potenzialmente più sicura di elettrochirurgia perché la corrente non viaggia in tutto il corpo, ed elimina il rischio di ustioni derivanti dall’accoppiamento capacitativo o da lesioni nel sito di una piastra di messa a terra mal posizionata.49,52
Le lesioni elettrochirurgiche sono elencate nel riquadro 28-2 e possono derivare da un cattivo contatto con la piastra di messa a terra, da lesioni da contatto diretto con l’organo, da guasti all’isolamento o da accoppiamento capacitativo.49,53 La lesione diretta si verifica quando una parte metallica esposta dell’elettrodo entra in contatto involontariamente con il tessuto. Questo può accadere se una parte metallica dell’elettrodo attivo è fuori dal campo visivo quando la corrente viene attivata. Questo si verifica anche se la punta dell’elettrodo entra in contatto con un secondo strumento metallico e questo strumento è in contatto con il tessuto al di fuori del campo visivo. È dovere sia del chirurgo che dell’operatore assicurarsi che tutte le superfici attive dell’elettrodo siano in vista durante la procedura e che queste superfici non entrino in contatto con un altro strumento metallico durante l’attivazione.
La lesione causata dalla rottura dell’isolamento si verifica quando il rivestimento isolante dello strumento è stato violato a causa dell’età o della forza di manipolazione o quando viene utilizzata una tensione elettrica molto alta. Se la parte isolata violata è in contatto con un organo quando la corrente viene attivata (e spesso questa parte è fuori dalla vista laparoscopica), allora si verifica una lesione involontaria e non riconosciuta. Probabilmente la migliore dimostrazione che l’isolamento non è una barriera assoluta è l’accoppiamento capacitativo. L’accoppiamento capacitativo si verifica quando l’isolamento è posto tra due conduttori e, con sufficiente tensione applicata, una carica si accumula su un conduttore e poi viaggia attraverso l’isolamento verso l’altro conduttore.54 Questo era un rischio maggiore quando venivano usate cannule di metallo con collari di plastica. Invece di disperdere la corrente accoppiata capacitativamente dal contatto metallico di grande diametro attraverso la parete del corpo, il collare di plastica riduceva la superficie, aumentava la densità di corrente e provocava un’ustione.
Il tessuto stesso può diventare il secondo conduttore quando entra in contatto con un isolante di plastica che copre l’elettrodo. Il fallimento dell’isolamento e l’accoppiamento capacitativo possono portare a lesioni non riconosciute che si manifestano dopo l’intervento e, in particolare nel caso di lesioni intestinali, possono essere pericolose per la vita.53,55,56 Le ustioni da pad di terra possono essere un problema particolarmente grave durante le procedure di ablazione a radiofrequenza, che utilizzano impostazioni di corrente e potenza molto elevate.57
Un fenomeno importante che alcuni chirurghi e molti tirocinanti non afferrano facilmente è la densità di corrente. La dimensione del tessuto o di qualsiasi altro conduttore determina la quantità di calore generato. Più piccola è la dimensione del condotto, maggiore è la resistenza e quindi maggiore è il calore generato. La densità di corrente è il motivo per cui il tessuto si riscalda alla punta dell’elettrodo ma non al pad di messa a terra o perché si verificano gravi ustioni della pelle quando il pad di messa a terra non è posizionato correttamente, con conseguente minore superficie di contatto e maggiore densità di corrente a livello del pad di messa a terra (Fig. 28-4). Osservate il fenomeno della densità di corrente la prossima volta che un vaso viene tenuto con le pinze e viene applicata una corrente monopolare. La coagulazione potrebbe non avvenire dove il vaso è tenuto dal forcipe, ma piuttosto ad una certa distanza dove il diametro del vaso può essere solo un po’ più piccolo.
Lo stesso ragionamento si applica quando l’elettrochirurgia è usata durante la dissezione dei tessuti. Più piccola è la superficie di contatto dell’elettrodo con il tessuto, più rapidamente il tessuto viene sezionato con una minima diffusione termica e dissecazione. Al contrario, maggiore è la superficie di contatto tra la punta dell’elettrodo e il tessuto, più lentamente il tessuto viene sezionato e maggiore è la dissecazione. Il chirurgo esperto manipola dinamicamente questi fattori durante l’intervento per una dissezione sicura ed efficace. Un altro fattore che predispone alle lesioni è semplicemente l’uso troppo zelante dell’elettrochirurgia. Per esempio, lo spazio retropubico è un piano largamente avascolare che richiede poca o nessuna elettrochirurgia, eppure durante la prostatectomia robotica, si può spesso assistere a un uso esuberante dell’elettrochirurgia durante la mobilizzazione della vescica.
Sono ora disponibili vari dispositivi che aiutano a ridurre al minimo il rischio di complicazioni elettrochirurgiche da guasto dell’isolamento, compresi sistemi che rilevano difetti di isolamento e accoppiamento capacitativo.58 Le forme più recenti di dissezione dei tessuti promettono di ridurre tali eventi avversi. Il bisturi a ultrasuoni o armonico non utilizza elettricità, ma dipende piuttosto dalla frizione meccanica ad alta frequenza che produce calore e dissezione dei tessuti. Anche i sigillanti tissutali e gli agenti emostatici possono essere usati per aiutare l’emostasi. Questi prodotti sono stati esaminati da Klingler e colleghi.56 Il riquadro 28-3 elenca le misure adottate per ridurre al minimo le complicazioni elettrochirurgiche durante la laparoscopia.