Emicrania e sclerosi multipla: Connessione o coincidenza?

L’emicrania non è tipicamente inclusa nelle caratteristiche cliniche della sclerosi multipla (SM), anche se si verifica da 2 a 3 volte più frequentemente nei pazienti con SM rispetto alla popolazione generale.1,2 La sovrapposizione clinica tra emicrania e SM è stata riconosciuta fin dal 1952, quando uno studio di McAlpine e Compston3 osservò che il 2% dei pazienti con SM sviluppava emicrania entro 3 mesi da una prima ricaduta. Una maggiore prevalenza complessiva dell’emicrania nella SM è stata da allora supportata da molteplici studi controllati e non controllati che riportano percentuali tra il 21% e il 69%.1 Ancora, gli effetti di questa possibile associazione non sono chiari, con ipotesi che suggeriscono che l’emicrania possa essere un precursore della SM, che emicrania e SM condividano una fisiopatologia comune, e che l’emicrania vissuta nella SM sia un sottotipo distinto.

Uno studio osservazionale 2013 da Moisset, et al4 trovato che 46% di 673 pazienti con SM riportato emicrania nel mese precedente, con 15% di quei pazienti riportando una frequenza di 15 o più moderata intensità mal di testa al mese. I pazienti con SM ed emicrania erano più giovani e avevano un decorso della malattia più breve rispetto ai pazienti di un gruppo di confronto con dolore neuropatico. Un’indagine di Martinelli, et al5 in un gruppo di 428 pazienti con SM ha trovato una prevalenza nel corso della vita di cefalea di tipo tensivo (TTH) del 58,5%, mentre Putzki e colleghi6 hanno trovato un simile tasso complessivo di cefalea nella SM (56,2%) del 37,2% TTH e del 24,6% emicrania.

Da notare che la demografia dei pazienti affetti sia da emicrania che da SM è simile, con persone più giovani e donne più frequentemente colpite, e una maggiore prevalenza nelle popolazioni bianche rispetto a quelle nere e asiatiche.7

L’emicrania è un precursore della SM?

Kister e colleghi8 sono stati i primi a suggerire che l’emicrania può essere un sintomo di presentazione della SM piuttosto che una semplice diagnosi comorbida. Anche se i dati non hanno ancora supportato questa ipotesi, hanno sostenuto che “il fatto che l’emicrania generalmente precede la SM di molti anni, e la rarità dell’emicrania all’esordio della SM sembrerebbe indicare che nella maggior parte dei casi l’emicrania è più probabile che sia una diagnosi preesistente.”

In un sottostudio della coorte Nurses’ Health Study II (NHS-II) in 2012,8 Kister e colleghi8 trovato un piccolo ma significativo aumento del rischio assoluto di sviluppare la SM nelle donne con emicrania in un periodo di follow-up 15 anni rispetto alle donne senza emicrania (0.47% vs 0.32%), che ha suggerito l’emicrania come un possibile sintomo precoce nello sviluppo della SM. Le probabilità di essere diagnosticato con l’emicrania dopo una diagnosi di SM erano anche più alti, ma non ha raggiunto la significatività.

Più recentemente, un singolo caso di relazione da Lin, et al9 indicato che l’emicrania con peggioramento dei sintomi in una donna di 33 anni era in realtà un sintomo iniziale di MS, diagnosticata secondo i criteri McDonald 2010. La paziente aveva una lunga storia di emicrania fin dall’adolescenza, che si presentava come gravi mal di testa pulsanti unilaterali con una frequenza da 1 a 2 giorni al mese. Questi erano spesso accompagnati da nausea e vomito, fotofobia, disturbi visivi e anoressia. Un improvviso peggioramento della gravità della cefalea, unito a una durata di più di 15 mesi, sembra aver mascherato un episodio iniziale di SM, che ha descritto come visione offuscata in entrambi gli occhi e intorpidimento del viso che si è attenuato in 24 ore, e per il quale non ha cercato cure mediche. Questi sintomi hanno richiesto studi di risonanza magnetica (MRI) che hanno rivelato lesioni iperintense nella materia bianca periventricolare, nel corpo colloso e nella materia grigia periacqueduttale, che, quando è stato aggiunto il potenziamento, hanno suggerito una demielinizzazione attiva.

Patofisiologia condivisa

Prove recenti suggeriscono un meccanismo autoimmune che contribuisce all’emicrania.10,11 Kister e colleghi1 hanno riportato un modello bidirezionale che indica fattori condivisi che predispongono i pazienti con una malattia ad avere anche l’altra. Allo stesso tempo, hanno escluso fattori di rischio genetici o ambientali comuni nell’emicrania e nella SM come cause che contribuiscono o addirittura predominano. In un sondaggio 2010, più pazienti con emicrania sono stati trovati a sperimentare episodica disfunzione neurologica (END) di durata superiore a 24 ore di pazienti senza emicrania, suggerendo che la diffusione della depressione corticale può essere un fattore precipitante comune che “smaschera” i sintomi della SM.1

Il gruppo Kister anche suggerito un potenziale “emicrania-MS” sottotipo che potrebbe spiegare le differenze in questa popolazione rispetto alla popolazione non emicrania MS. Hanno notato un aumento significativo dei sintomi della SM, sia dolorosi che non dolorosi, nei pazienti del gruppo con comorbilità SM-emicrania rispetto al gruppo senza emicrania.1 Questi pazienti avevano un decorso della malattia più grave, tra cui più episodi di END, e sono stati più probabilità di essere diagnosticato con la SM progressiva che la forma recidivante-remittente della malattia.

I ricercatori hanno suggerito 2 meccanismi che potrebbero spiegare un peggioramento del decorso della malattia in pazienti con SM con emicrania:

• L’inizio dell’emicrania innesca l’infiammazione nel cervello con conseguente aumento del numero di lesioni T2 iperinstense e T1 gadolinio-enhanced lesioni associate con MS; e/o
• Alterata percezione del dolore in emicrania porta alla segnalazione intensificata di sintomi più coerente con MS.

Quest’ultimo meccanismo non risulterebbe in un alterato stato di risonanza magnetica (MRI), tuttavia, ancora una volta sostenendo la possibilità di una eziologia unica sovrapposizione.

Tutto sommato, crescente evidenza suggerisce una relazione tra emicrania e MS che è oltre la comorbidità e può aiutare a chiarire la fisiopatologia di entrambi i disturbi. Nel frattempo, la diagnosi clinica di entrambi MS e l’emicrania dovrebbe coinvolgere l’esame di potenziali eziologie sovrapposte quando si considera il trattamento.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. L’emicrania è in comorbilità con la sclerosi multipla e associato ad un corso più sintomatico MS. J Mal di testa dolore. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. La sovrapposizione clinica della sclerosi multipla e mal di testa. Mal di testa. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Alcuni aspetti della storia naturale della sclerosi diffusa. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Emicrania e dolore con caratteristiche neuropatiche: condizioni comorbide in pazienti con sclerosi multipla. Dolore. 2013;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prevalenza di emicrania, cefalea di tipo tensivo e nevralgia trigeminale nella sclerosi multipla. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-analisi del rapporto tra sclerosi multipla ed emicrania. PLOS One. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Maggiore rischio di sclerosi multipla tra le donne con emicrania nel Nurses ‘Health Study II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Sclerosi multipla presentando inizialmente con un peggioramento dei sintomi di emicrania. J Mal di testa dolore. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Riduzione di CD4 (+) CD25 (+) regolatori T-cells in emicrania: L’emicrania è un disturbo autoimmune? J Neuroimmunol. 2016;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Associazione comorbida di anticorpi antifosfolipidi ed emicrania: Una revisione sistematica e meta-analisi. Autoimmun Rev. 2017;16:512-522.