Endoleak e il ruolo dell’embolizzazione

Endoleak è definito come un flusso sanguigno persistente al di fuori del lume di un innesto endoluminale ma all’interno del sacco dell’aneurisma o del segmento vascolare adiacente trattato dal dispositivo utilizzato per la riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR).

Endoleak sono causati da una sigillatura o esclusione incompleta del sacco dell’aneurisma. L’afflusso o il riflusso del flusso di sangue nel sacco provoca una continua pressurizzazione dell’aneurisma e può lasciare il paziente a rischio di rottura. Prevenire la rottura escludendo il sacco dell’aneurisma è l’obiettivo principale del trattamento con stent graft. Nonostante i miglioramenti nella tecnologia degli stent graft nell’ultimo decennio, gli endoleaks rimangono un potenziale problema dopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma dell’aorta toracica e addominale (AAA). Diversi tipi di endoleaks richiedono diverse strategie di trattamento, che sono discusse in questo articolo.

Le tecniche di embolizzazione giocano un ruolo importante nel trattamento degli endoleaks di tipo II mediante l’occlusione dei rami di afflusso e di deflusso e della parte non trombizzata del sacco. Negli endoleaks di tipo I, l’embolizzazione viene utilizzata anche quando altre tecniche per sigillare l’estremità prossimale o distale dello stent graft hanno fallito.

CLASSIFICAZIONE

Ci sono cinque tipi di endoleaks (Tabella 1), che sono classificati secondo la fonte del flusso di sangue nell’endoleak. Il tipo di endoleak determina il trattamento del paziente e il protocollo di follow-up.1-3 L’endoleak di tipo I di solito si verifica nei primi tempi del trattamento, ma può verificarsi anche più tardi. Un’endoleak di tipo I è associata alla pressurizzazione del sacco dell’aneurisma con pressione sistemica, rischio di crescita progressiva e rischio di rottura; pertanto, deve sempre essere trattata.

L’endoleak di tipo II può essere pensata come un’analogia con una malformazione arterovenosa in cui due o più vasi brevettati consentono l’afflusso e il deflusso del sangue all’interno di un canale o spazio creato nel sacco dell’aneurisma. Esempi di vasi di afflusso sono l’arteria mesenterica inferiore (IMA) e l’arteria lombare (LA). Le endoleak di tipo II possono essere classificate come transitorie (risoluzione spontanea entro 6 mesi) o persistenti (endoleak residuo dopo 6 mesi di osservazione), e il 60% di queste si risolve entro 1 mese dal posizionamento dello stent graft. Secondo lo studio EUROSTAR, che ha coinvolto 2.463 pazienti, solo dal 5% al 6% delle endoleak di tipo II inducono un allargamento della sacca, e il tasso di rottura può essere solo dello 0,52% (1/191 endoleak di tipo II). I risultati clinici a lungo termine nei pazienti con endoleak di tipo II non sono significativamente diversi dai pazienti senza endoleak.4

Marchiori et al hanno studiato i potenziali fattori predittivi dello sviluppo di endoleak di tipo II. Su un gruppo di 195 pazienti con endoleak di tipo II, tutti i pazienti avevano quattro LA brevettati (diametro medio, 2,3 mm). Almeno un LA > di 2 mm di diametro era un fattore predittivo positivo per lo sviluppo di endoleak persistenti di tipo II (P < .001). I LA di diametro maggiore tendono ad essere associati a endoleak persistenti di tipo II, mentre i LA < di 2 mm sarebbero più probabilmente visti con un’endoleak transitoria di tipo II.5

Un’endoleak di tipo III di solito si verifica subito dopo il trattamento a causa di problemi tecnici o più tardi a causa della disconnessione dei componenti del dispositivo o della fatica del materiale. L’endoleak di tipo IV era relativamente comune con la prima generazione di stent grafts. Grazie al miglioramento dei tessuti degli stent graft (Dacron, politetrafluoretilene o poliestere) e delle linee di sutura, questo tipo di endoleak è oggi praticamente inesistente. L’endoleak di tipo V, noto anche come endotensione, è una sfida e una diagnosi di esclusione. È definita come un allargamento continuo del sacco dell’aneurisma senza evidenza di un sito di perdita. È il risultato di un trasudato dovuto all’ultrafiltrazione del sangue da parte della membrana dell’innesto o di una perdita non identificata.

DIAGNOSI DELL’ENDOLEAK

Diversamente dai pazienti sottoposti a bypass aortobifemorale chirurgico aperto, tutti i pazienti con AAA che sono trattati con il posizionamento di uno stent devono essere seguiti con qualche metodo di imaging. L’angiografia CT (CTA) è probabilmente il metodo più adottato in tutto il mondo. Il protocollo di follow-up più comune dopo EVAR include una CTA durante i primi 30 giorni, 6 mesi e 12 mesi dopo la procedura. Successivamente, il paziente può essere seguito annualmente con CTA, CT senza contrasto, o una combinazione di ultrasuoni (US) e radiografia addominale. Negli esami CT con contrasto, l’endoleak è definito come la presenza di materiale di contrasto all’interno del sacco aneurismatico. È importante acquisire almeno immagini non contrastate e immagini contrastate in ritardo. L’analisi comparativa delle due fasi aiuterà a differenziare le calcificazioni della parete aneurismatica e del sacco rispetto alla presenza di contrasto legata all’endoleak. Un endoleak di tipo I mostrerà la presenza di contrasto intorno alle estremità prossimali (tipo IA) o distali (tipo IB) dello stent graft, con o senza estensione profonda nel sacco aneurismatico. Nella maggior parte dei casi di endoleak di tipo II, la CTA addominale è utile per diagnosticare la presenza e l’origine dell’endoleak. La presenza di un pool di contrasto nella parte anteriore sinistra del sacco dell’AAA è più probabilmente legata al riempimento retrogrado attraverso l’IMA. Se il contrasto si trova nell’aspetto posterolaterale del sacco dell’AAA, il riempimento retrogrado è più probabile attraverso l’arteria iliolombare. L’angiografia con catetere può aiutare a diagnosticare e a indicare l’origine dell’endoleak nei casi difficili. A causa della sua invasività, è più spesso riservata al trattamento. L’angiografia dovrebbe includere un aortogramma e arteriogrammi selettivi dell’arteria mesenterica superiore e dell’arteria iliaca interna bilaterale per definire l’origine dell’endoleak.

Nel tipo III di endoleak, il contrasto si trova tipicamente adiacente alla connessione tra il corpo dello stent graft e gli arti. Le endoleak di tipo IV sono ormai rare, e sono state viste più frequentemente subito dopo il posizionamento dello stent graft, mostrandosi come un rossore sull’angiogramma di completamento. Nelle endoleaks di tipo V, c’è un aumento delle dimensioni della sacca AAA senza evidenza di un pool di contrasto all’interno. Questa è una diagnosi di esclusione.

Gli Stati Uniti potenziati dal contrasto possono essere un’alternativa alla CTA per il follow-up dopo l’EVAR. Poiché gli Stati Uniti riducono l’esposizione ai rischi biologici associati alle CTA annuali per tutta la vita, compresa la dose cumulativa di radiazioni e il carico nefrotossico dell’agente di contrasto, gli Stati Uniti potenziati dal contrasto potrebbero essere considerati un sostituto della CTA nella sorveglianza dei pazienti idonei dopo EVAR.6,7 Tuttavia, è spesso considerato un metodo di imaging che dovrebbe essere limitato ai pazienti con un basso indice di massa corporea, ed è dipendente dall’operatore. La radiografia addominale può essere utile per identificare la piegatura/migrazione dello stent graft e la separazione dei componenti modulari.8 La risonanza magnetica è una valida alternativa; tuttavia, è più costosa, ha un tempo di acquisizione più lungo e la lega dello stent graft, come il nitinol, deve essere compatibile con la risonanza magnetica.9

Gestione delle endoleak

Prevenzione attraverso una corretta selezione del paziente

Il modo migliore per gestire le endoleak è prevenirle. La corretta selezione dei pazienti è fondamentale per ridurre il rischio di endoleaks. A causa della natura meno invasiva delle tecniche endovascolari rispetto alla chirurgia aperta e al miglioramento della tecnologia degli stent graft, la maggior parte dei centri sta spingendo i limiti delle istruzioni per l’uso dei dispositivi e trattando i pazienti off-label con il conseguente rischio di endoleaks. Con lo sviluppo di tecniche più sofisticate per affrontare i pazienti con collo corto (ad esempio, snorkel, camino e periscopio), il trattamento dell’anatomia AAA complessa è diventato una realtà. Queste tecniche, tuttavia, sono associate a una maggiore incidenza di endoleaks. L’espansione del sacco dell’AAA in presenza di endoleak giustifica il trattamento. La maggior parte delle endoleak può essere gestita con tecniche endovascolari. La riparazione aperta è tipicamente riservata ai rari casi di fallimento endovascolare. Le endoleak di tipo I e III sono le più preoccupanti e dovrebbero essere trattate preferibilmente al momento della diagnosi. Si pensa che la pressione arteriosa diretta trasmessa al sacco dell’AAA aumenti significativamente il rischio di rottura.

Opzioni di strumenti

Diversi tipi di strumenti dovrebbero essere prontamente disponibili. Le endoleak di tipo I possono rispondere a una semplice angioplastica con palloncino usando un palloncino Coda (Cook Medical), per esempio, che può essere accuratamente gonfiato all’interno dei bordi prossimali o distali dello stent graft. L’insufflazione all’esterno dello stent graft dovrebbe essere evitata se possibile. Nei casi di endoleak persistente di tipo IA, i metodi di trattamento comprendono l’applicazione di una cuffia aortica, l’uso di uno stent Palmaz montato su palloncino (Cordis Corporation), l’embolizzazione con microcatetere della traccia dell’endoleak e gli EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Le manette aortiche possono essere distribuite sovrapponendosi al corpo dello stent graft in modo da evitare di coprire l’ostio dell’arteria renale. Uno stent Palmaz può essere una buona scelta in caso di scarsa apposizione dell’innesto stent contro la parete del collo AAA e se c’è un rischio elevato associato alla copertura dell’origine dell’arteria renale (s) con una cuffia aortica. Questa tecnica richiede un’attenta manipolazione per crimpare adeguatamente lo stent attorno al palloncino Coda. Il rischio di slittamento dello stent durante la consegna deve essere tenuto presente. In alternativa, si potrebbe prendere in considerazione una cuffia fenestrata o una tecnica snorkel, che in genere richiede un accesso brachiale per distribuire uno stent coperto nell’arteria renale parallela al corpo dello stent graft.

I pazienti con endoleak persistenti di tipo I e III dopo l’angioplastica con palloncino Coda e il posizionamento della cuffia aortica/stent Palmaz possono beneficiare dell’embolizzazione transarteriosa superselettiva. Se c’è una stretta traccia di endoleak di tipo I intorno a un lato dello stent graft, una tecnica di embolizzazione superselettiva con microcatetere può essere utile in casi selezionati (Figura 1). Il cianoacrilato di N-butile, o colla (Trufill, Cordis Corporation), la soluzione di dimetilsulfossido di alcol vinilico (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic) e le bobine (o una combinazione di bobine e un agente embolico liquido) sono gli agenti embolici più diffusi.

Le EndoStaples possono anche essere considerate per il trattamento di colli di aneurisma corti e angolati in cui vi è un contatto inadeguato tra lo stent graft e la parete del collo dell’aneurisma. Questo potrebbe ridurre gli alti tassi di reintervento dopo EVAR in questo sottogruppo di pazienti.10,11

Le endoleak di tipo II sono considerate benigne se il paziente è asintomatico e se non c’è espansione del sacco dell’AAA; tuttavia, le piccole endoleak possono trombare spontaneamente. Se l’endoleak è ancora presente dopo 6 mesi di osservazione, ci sono poche possibilità che si risolva. Il trattamento è giustificato in questo caso o in qualsiasi momento se c’è evidenza di allargamento del sacco. Simile a una malformazione vascolare, nell’endoleak di tipo II, il sangue entra durante la sistole nella cavità dell’endoleak, girando intorno e lasciando la cavità dell’endoleak durante la diastole.12 L’endoleak di tipo II può essere classificato come semplice (cavità piccola e con ingresso ed uscita da un singolo vaso) o complesso (più vasi di ingresso ed uscita).

L’endoleak di tipo II può essere trattato con un approccio endovascolare o percutaneo. L’approccio endovascolare può essere piuttosto impegnativo, in quanto richiede il posizionamento della punta del microcatetere all’interno del sacco dell’AAA. In genere, l’accesso si ottiene attraverso l’arteria mesenterica superiore (con microcateterismo retrogrado dell’IMA attraverso le arterie marginali/arco di Riolan) (Figura 2) o attraverso un approccio di branca iliolombare (tramite microcateterismo retrogrado di una branca lombare). L’accesso può anche essere possibile attraverso un catetere posto tra l’estremità distale dell’innesto e la parete del vaso. Dopo la sacografia con microcatetere, il sacco AAA viene tipicamente embolizzato, e la trombosi viene generata usando colla, trombina, soluzione DMSOEVOH, o bobine. Ancora una volta, simile ai principi del trattamento endovascolare di una malformazione vascolare, se il vaso di uscita è identificato, l’occlusione prossimale di questo vaso dovrebbe essere tentata, così come l’occlusione dell’arteria distale di ingresso il più vicino all’apertura del sacco AAA, se possibile.

L’embolizzazione transarteriosa dell’arteria che alimenta la cavità endoleak si è dimostrata inefficace, fornendo solo risposta a breve termine se il sacco non può essere raggiunto dall’agente embolico. In definitiva, l’endoleak si ripresenterà reclutando altri vasi della branca aortica. In questa situazione, l’accesso percutaneo diretto al sacco aneurismatico è una grande alternativa in associazione o al posto delle tecniche endovascolari nel caso in cui il sacco non sia raggiungibile tramite un approccio endovascolare. Questo di solito richiede la combinazione di CT e guida fluoroscopica.

La CT addominale iniziale con contrasto è fondamentale per identificare la posizione dell’endoleak. L’accesso diretto percutaneo translombare al sacco aneurismatico si ottiene con un ago da 18 gauge sotto guida CT. Su un filo rigido da 0,035 pollici, l’ago viene scambiato con un catetere semicurvo corto 5-F (Kumpe, Cook Medical). Dopo che la TC conferma che la punta del catetere è in posizione, l’embolizzazione del sacco aneurismatico viene eseguita sotto guida fluoroscopica. La sacografia viene comunemente eseguita per definire l’anatomia dell’endoleak, capire le dimensioni del sacco non trombizzato e identificare i potenziali vasi di uscita. Dopo la sacografia, il sacco aneurismatico viene embolizzato o la trombosi viene generata utilizzando colla, trombina, soluzione DMSO-EVOH, o bobine (Figura 3). A seconda della configurazione del sacco aneurismatico e della correlazione con gli organi adiacenti, possono essere considerati accessi alternativi (ad esempio, transcavale o attraverso lo stent graft).

L’endoleak di tipo III viene in genere trattato sovrapponendo un arto dello stent graft al sito della perdita (giunzione corpo-arto o giunzione arto-estensione). L’endoleak di tipo IV comunemente non richiede trattamento, perché nella maggior parte dei casi, c’è un autosigillatura della porosità dello stent graft (più rilevante con la prima generazione di stent graft) dopo la cessazione dell’effetto anticoagulante dell’eparina intraprocedurale.

CONCLUSIONE

Gli aneurismi aortici trattati con stent grafts richiedono un follow-up di imaging a lungo termine. Il tipo di endoleak guiderà il modo migliore per gestirlo, ma un’attenta selezione dei pazienti è ancora il modo migliore per prevenirlo. Il trattamento dell’endoleak con tecniche endovascolari e percutanee, compresa l’embolizzazione con diverse tecniche di accesso al sacco aneurismatico, ha contribuito a ridurre la rottura del sacco aneurismatico dopo la riparazione endovascolare.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, è professore associato, Divisione di & Radiologia interventistica vascolare, Medical University of South Carolina a Charleston, South Carolina. Ha dichiarato di essere consulente per Terumo Interventional Systems, Cook Medical e Baylis Medical. Il Dr. Guimaraes può essere raggiunto al (843) 876- 5556; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, è un istruttore clinico presso la Divisione di & Radiologia Interventistica Vascolare, Medical University of South Carolina a Charleston, South Carolina. Egli dichiara di non avere interessi finanziari in nessuno dei prodotti o delle aziende qui menzionate.

Claudio Schönholz, MD, è professore, Divisione di & Radiologia interventistica vascolare, Medical University of South Carolina a Charleston, South Carolina. Ha dichiarato di far parte del comitato scientifico consultivo di Gore & Associates.

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