L’esame del piede diabetico appare spesso negli OSCE. Ci si aspetta che tu raccolga i segni clinici rilevanti della malattia del piede diabetico utilizzando le tue capacità di esame. Questa guida all’esame del piede diabetico OSCE fornisce un chiaro approccio passo dopo passo all’esame del piede diabetico, con una dimostrazione video inclusa.
Raccogliere l’attrezzatura
Potrebbero essere necessarie le seguenti attrezzature:
- Monofilamento
- Forcella (128 Hz)
- Martello per tendini
Introduzione
Lavarsi le mani e indossare i DPI se appropriato.
Presentarsi al paziente includendo il proprio nome e ruolo.
Confermare il nome e la data di nascita del paziente.
Spiegare brevemente cosa comporta l’esame usando un linguaggio adatto al paziente.
Avere il consenso a procedere con l’esame.
Esporre adeguatamente gli arti inferiori del paziente.
Posizionare il paziente sul letto, con la testa del letto a 45°.
Chiedere al paziente se ha dolore prima di procedere con l’esame clinico.
Ispezione
Ispezionare gli arti inferiori per la patologia rilevante, assicurandosi di guardare l’aspetto posteriore di ogni gamba e tra ciascuna delle dita dei piedi per ulcere nascoste:
- Cianosi periferica: decolorazione bluastra della pelle associata a bassa SpO2 nei tessuti interessati (es.Può essere presente nella PVD a causa di una cattiva perfusione).
- Pallore periferico: un colore pallido della pelle che può indicare una cattiva perfusione.
- Ulcere venose: ulcere tipicamente grandi e poco profonde con bordi irregolari che sono solo leggermente dolorose. Queste ulcere si sviluppano più comunemente sull’aspetto mediale della caviglia.
- Ulcere arteriose: tipicamente piccole, ben definite, profonde ulcere che sono molto dolorose. Queste ulcere si sviluppano più comunemente nelle regioni più periferiche di un arto (ad esempio le estremità delle dita).
- Cancrena: necrosi dei tessuti secondaria a una perfusione inadeguata. Le apparenze tipiche includono un cambiamento del colore della pelle (per esempio rosso, nero) e la rottura del tessuto associato.
- Arti mancanti, dita dei piedi e delle mani: a causa dell’amputazione secondaria all’ischemia critica.
- Cicatrici: possono indicare precedenti procedure chirurgiche (per esempio, chirurgia di bypass) o ulcere guarite.
- Perdita di capelli: si verifica a causa della compromissione cronica della perfusione dei tessuti nella PVD.
- Calli ai piedi: spesso causati da un’andatura anomala e/o da calzature poco adatte.
- Sventramento venoso: vene che hanno pochissimo sangue al loro interno a causa dello scarso apporto di sangue all’arto, da cui l’aspetto “sventrato”
Artropatia di Charcot
L’artropatia di Charcot comporta la progressiva degenerazione di un’articolazione portante a causa della neuropatia periferica.
Le caratteristiche cliniche tipiche di un’articolazione di Charcot includono:
- Effusione
- Distorsione
- Eritema sovrastante
- Perdita della funzione articolare
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Ispezionare gli arti inferiori per cambiamenti della pelle associati a malattie vascolari periferiche
Palpazione
Temperatura
Posiziona l’aspetto dorsale della tua mano sugli arti inferiori del paziente per valutare e confrontare la temperatura:
- In individui sani, gli arti inferiori dovrebbero essere simmetricamente caldi, suggerendo un’adeguata perfusione.
- Un arto freddo e pallido è indicativo di scarsa perfusione arteriosa.
Impulsi
Palpare il polso tibiale posteriore e dorsale pedis per valutare brevemente la perfusione periferica. L’assenza di impulsi periferici è suggestiva di una malattia vascolare periferica.
Pulso tibiale posteriore
Palpate il polso tibiale posteriore:
- Il polso tibiale posteriore può essere situato posteriormente al malleolo mediale della tibia.
- Palpare il polso per confermare la sua presenza e poi confrontare la forza del polso tra i piedi.
Polso dorsale pedis
Palpare il polso dorsale pedis:
- Il polso dorsale pedis può essere situato sul dorso del piede, lateralmente al tendine dell’estensore dell’alluce lungo, sopra la seconda e terza osso cuneiforme.
- Palpare il polso per confermare la sua presenza e poi confrontare la forza del polso tra i piedi.
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Valutare e confrontare la temperatura delle gambe
Sensazione
Monofilamento
1. Fornire un esempio della sensazione del monofilamento sul braccio o sullo sterno del paziente.
2. Con gli occhi chiusi del paziente, applicare il monofilamento a ciascuna delle seguenti posizioni a turno:
- La polpa dell’alluce.
- La polpa del terzo dito.
- Le articolazioni metatarso-falangee 1, 3 e 5.
3. Quando si applica il monofilamento ad ogni area:
- Chiedere al paziente di riferire quando sente il monofilamento toccare il suo piede.
- Premere il monofilamento contro la pelle fino a quando si piega leggermente (questo assicurerà che solo 10g di pressione viene applicata).
- Tenere il monofilamento contro la pelle per 1-2 secondi.
- Evitare calli e cicatrici perché hanno un livello ridotto di sensazione che non è rappresentativo del tessuto circostante.
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Fornire un esempio del monofilamento sullo sterno del paziente
Andatura
La neuropatia periferica associata alla malattia del piede diabetico può portare allo sviluppo di un’andatura anomala. I pazienti con neuropatia periferica possono dimostrare una strategia di andatura conservativa in cui la loro velocità di camminata è ridotta e la loro posizione del piede è allargata. Lo sviluppo della caduta del piede è anche più comune nei pazienti diabetici, che può risultare in un’andatura a passo alto.
Valutare l’andatura del paziente
I pazienti con malattia del piede diabetico sono spesso ad un rischio maggiore di cadute, quindi assicurati di rimanere vicino al paziente durante la valutazione in modo da essere in grado di intervenire se necessario.
Chiedete al paziente di camminare fino alla fine della stanza dell’esame e poi giratevi e tornate indietro mentre osservate la sua andatura facendo attenzione a:
- Velocità: la velocità dell’andatura può essere ridotta significativamente nei pazienti con neuropatia periferica avanzata.
- Posizione: un’andatura a base larga può essere associata alla neuropatia periferica avanzata per aumentare la stabilità.
- Passi: un passo alto può indicare la presenza di caduta del piede.
- Girare: i pazienti con neuropatia periferica possono trovare difficile girare e possono guardare i loro piedi mentre girano a causa della compromissione della sensazione e della propriocezione.
Esaminare le calzature del paziente
L’uso di calzature appropriate è particolarmente importante per i pazienti diabetici a causa della presenza di una sensazione alterata e di una scarsa perfusione periferica. Calzature non adatte o oggetti estranei all’interno di una scarpa possono provocare lesioni significative ai tessuti e la formazione di un’ulcera del piede diabetico.
Ispezionare le calzature del paziente:
- Nota il modello di usura delle suole (un’usura asimmetrica può indicare un’andatura anomala).
- Controlla che le scarpe siano della misura giusta per il paziente.
- Assicurati che non ci siano materiali all’interno della scarpa che potrebbero causare lesioni al piede.
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Valuta l’andatura del paziente
Altre valutazioni da considerare
Se vengono identificate anomalie durante la valutazione della sensazione con il monofilamento, considerare l’esecuzione degli ulteriori test indicati di seguito (questi non vengono più eseguiti di routine in una valutazione del piede diabetico).
Sensazione alle vibrazioni
La sensazione di vibrazione coinvolge le colonne dorsali.
1. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e di farvi sapere sia quando può rilevare la vibrazione che quando si ferma.
2. Battere un diapason da 128 Hz e posizionarlo sullo sterno del paziente per verificare che sia in grado di sentirlo vibrare. Poi afferrare le estremità del diapason per far cessare la vibrazione e vedere se il paziente è in grado di identificare con precisione che si è fermato.
3. Battere nuovamente il diapason e posizionarlo sull’articolazione interfalangea dell’alluce del paziente. Se il paziente è in grado di identificare con precisione quando la vibrazione inizia e quando si ferma in questo punto in entrambi gli arti inferiori, la valutazione è completa.
4. Se la sensazione di vibrazione è compromessa all’articolazione interfalangea dell’alluce del paziente, continuare a valutare in sequenza le articolazioni più prossimali (es. articolazione metatarso-falangea dell’alluce → articolazione della caviglia → articolazione del ginocchio) finché il paziente non è in grado di identificare accuratamente le vibrazioni.
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Valutare la sensazione di vibrazione
Propriocezione
La propriocettività, conosciuta anche come senso della posizione articolare, coinvolge le colonne dorsali.
1. Iniziare la valutazione della propriocezione all’articolazione interfalangea dell’alluce tenendo la falange distale dell’alluce per i lati (evitare di tenere il letto ungueale perché questo può permettere al paziente di determinare la direzione in base alla pressione).
2. Dimostrare il movimento dell’alluce “verso l’alto” e “verso il basso” al paziente mentre questi guarda.
3. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e dire se si sta muovendo l’alluce verso l’alto o verso il basso.
4. Muovere l’alluce verso l’alto o verso il basso 3-4 volte in una sequenza casuale per vedere se il paziente è in grado di identificare accuratamente la posizione dell’articolazione con gli occhi chiusi.
5. Se il paziente non è in grado di identificare correttamente la direzione del movimento, continuare a valutare in sequenza le articolazioni più prossimali (es. articolazione metatarso-falangea dell’alluce → articolazione della caviglia → articolazione del ginocchio).
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Valutare la propriocezione
Riflesso della caviglia
Valutare il riflesso della caviglia (S1) in ciascuno degli arti inferiori del paziente.
Ci sono diversi metodi per suscitare il riflesso della caviglia, con due dei più comuni spiegati di seguito.
Il riflesso della caviglia può essere assente nella neuropatia periferica avanzata.
Metodo 1
1. Con il paziente sul lettino d’esame sostenere la gamba in modo che l’anca sia leggermente abdotta, il ginocchio sia flesso e la caviglia sia dorsiflessa.
2. Picchiettare il tendine di Achille con il martello tendineo e osservare una contrazione del muscolo gastrocnemio con associata plantare del piede.
Metodo 2
1. Chiedere al paziente di inginocchiarsi su una sedia e tenere la parte posteriore di essa per stabilizzarsi.
2. Picchiettare il tendine di Achille con il martello tendineo e osservare per una contrazione del muscolo gastrocnemio con associata plantare del piede.
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Valutare il riflesso di scatto della caviglia
Per completare l’esame…
Spiegare al paziente che l’esame è finito.
Ringrazia il paziente per il suo tempo.
Disponi i DPI in modo appropriato e lavati le mani.
Riassumi i tuoi risultati.
Esempio di riassunto
“Oggi ho esaminato il signor Smith, un uomo di 64 anni. All’ispezione generale, il paziente sembrava comodo a riposo e non c’erano oggetti o attrezzature mediche intorno al letto di pertinenza.”
“Entrambi gli arti inferiori erano freddi sotto il ginocchio con polsi dorsali e tibiali posteriori deboli. Un’ulcera ben definita profonda 1 x 1 cm è stata notata tra il 2° e il 3° dito del piede destro. C’era una perdita di sensibilità in entrambi gli arti inferiori distalmente all’articolazione della caviglia.”
“L’andatura del paziente era lenta e larga alla valutazione, tuttavia le calzature erano appropriate.”
“In sintesi, questi risultati suggeriscono la presenza di una significativa malattia del piede diabetico, tra cui insufficienza arteriosa periferica e neuropatia periferica.”
“Per completezza, vorrei eseguire le seguenti ulteriori valutazioni e indagini.”
Altre valutazioni e indagini
Suggerire ulteriori valutazioni e indagini all’esaminatore:
- Glicemia capillare al letto: se si teme che il paziente sia attualmente iperglicemico o ipoglicemico.
- HbA1c sierica: per aiutare la valutazione del controllo della glicemia nei tre mesi precedenti.
- Esame neurologico degli arti inferiori: se l’esame del piede diabetico rivela deficit neurologici.
- Esame arterioso periferico: se l’esame del piede diabetico identifica segni clinici suggestivi di malattia arteriosa.
- Esame venoso degli arti inferiori: se l’esame del piede diabetico identifica segni clinici suggestivi di malattia venosa.
- Consigli per la cura del piede: compreso l’apporto regolare del podologo e calzature appropriate.
- Calcolo del rischio del piede diabetico utilizzando lo strumento di valutazione: basato sui risultati clinici dell’esame del piede diabetico.
Relatore
Dr Simon Ashwell
Consulente Endocrinologo
Mostra riferimenti
- Milorad Dimić M.D. Adattato da Geeky Medics. Ulcera venosa. Licenza: CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Adattato da Geeky Medics. Ulcera arteriosa. Licenza: CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Adattato da Geeky Medics. Cancrena. Licenza: CC BY-SA.
- Drgnu23. Adattato da Geeky Medics. Alluce amputato. Licenza: CC BY-SA.
- Jmarchn. Adattato da Geeky Medics. Calli del piede. Licenza: CC BY-SA.
- J. Terrence Jose Jerome. Adattato da Geeky Medics. Licenza: CC BY.