Ferite al nervo accessorio spinale

A causa della natura della sua anatomia, il nervo accessorio spinale è suscettibile di lesioni. Il danno al nervo anteriore al muscolo sternocleido-mastoideo causa la paralisi del muscolo e anche del trapezio. Il solo trapezio è paralizzato quando il livello della lesione è profondo, o posteriore allo sternocleidomastoideo. Lo sternocleidomastoideo attira la testa verso la spalla omolaterale e la ruota. Quando i muscoli destro e sinistro agiscono insieme, la testa è flessa sul collo. Il trapezio è il principale muscolo sospensore del cingolo scapolare,1 e mantiene il ritmo scapolo-omerale.2 Le fibre superiori elevano la scapola e ruotano l’angolo laterale verso l’alto. La porzione intermedia adduce e ritrae la scapola, e la regione inferiore deprime e ruota la scapola verso il basso. La paralisi del trapezio porta alla depressione e allo spostamento laterale della scapola, classicamente descritto come winging, dove la scapola cade verso il basso e lontano dalla colonna vertebrale e dalla parete posteriore del torace. La scapola è destabilizzata dal peso dell’arto e viene tirata in avanti dal serrato anteriore non contrastato. Questo porta alla perdita dell’abduzione gleno-omerale, poiché la testa dell’omero non può muoversi contro la glenoide. L’angolo scapolo-omerale inferiore si restringe nel movimento attivo e passivo.3 Il risultato è una grave disabilità, di solito accompagnata da dolore.

L’estensione dell’innervazione del trapezio da parte dei rami del plesso cervicale e dei nervi spinali toracici, e la funzione di tutti i nervi che forniscono questo muscolo, rimangono controversi. Tipicamente, il nervo accessorio spinale è stato descritto come un nervo somatico efferente, con i nervi cervicali superiori che trasportano alcune fibre motorie e tutte le afferenze muscolari.4 Tuttavia, un gran numero di piccole (< 2 μm) fibre non mielinizzate sono state trovate da Bremner-Smith, Unwin e Williams.5 Molti di questi sono nocicettori polimodali di fibra C; altri possono essere fibre efferenti simpatiche post-gangliari.

E’ stato dichiarato da Williams et al6 che “La lesione del nervo accessorio provoca un gruppo caratteristico di sintomi e segni – ridotta abduzione della spalla, spalla caduta e dolore. La riparazione del nervo migliora i sintomi nella maggior parte dei casi. Una buona conoscenza dell’anatomia chirurgica, insieme all’uso di uno stimolatore nervoso, dovrebbe prevenire questa grave complicazione della chirurgia del collo”. Nonostante questi commenti, il danno al nervo accessorio spinale si verifica ancora, tipicamente durante un intervento chirurgico al collo, in particolare la biopsia dei linfonodi,6,7 ma sembra esserci un ritardo inaccettabile nella diagnosi di questa lesione e nell’inizio del trattamento.6

Gli elementi valutati in questo studio includevano la causa della lesione, l’intervallo tra la lesione e la diagnosi, l’intervallo tra la lesione e il trattamento, il dolore e la funzione della spalla prima e dopo l’operazione sul nervo danneggiato e il corso e la funzione del nervo.

Pazienti e metodi

Abbiamo esaminato le cartelle cliniche di tutti i 111 pazienti inviati al nostro istituto con lesioni del nervo accessorio spinale tra giugno 1984 e ottobre 2007. Di questi, dieci pazienti erano stati precedentemente inclusi nello studio di Williams et al.6 Il gruppo comprendeva 56 maschi e 55 femmine la cui età media era di 37,1 anni (da 2 a 75); 80 erano destrimani. Sono stati raccolti dati riguardanti la causa della lesione, la disciplina e il grado del chirurgo inizialmente coinvolto, l’intervallo tra la diagnosi di lesione nervosa e il rinvio per la gestione in corso, i risultati delle indagini neurofisiologiche, il grado dei movimenti attivi e passivi della spalla e la posizione della scapola; il livello di dolore e i farmaci utilizzati, i dettagli del trattamento definitivo della lesione nervosa con la data e i risultati dell’operazione e il livello post-operatorio di funzione, movimenti, dolore e analgesia. Per la maggior parte dei pazienti i dati sono stati raccolti in modo prospettico, con i dettagli inseriti nei registri alla prima visita del paziente. I pazienti sono stati poi seguiti prospetticamente con l’inserimento dei dati come appropriato. I chirurghi senior dell’unità, insieme agli autori, erano responsabili della revisione finale. Dove appropriato, i dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Sono stati utilizzati due sistemi per misurare il dolore: il punteggio del dolore da lesione del nervo periferico,8 che classifica il dolore come 1 = nessuno; 2 = controllabile (attività quotidiane possibili, sonno indisturbato); 3 = grave (lavoro interrotto, sonno difficile che richiede farmaci); 4 = ingovernabile (sonno disturbato regolarmente, lavoro impossibile); e una scala analogica visiva (VAS), che misura il dolore su una scala numerica che va da 0 a 10 (dove 0 = nessun dolore e 10 = peggior dolore possibile). Entrambi i sistemi mostrano una forte concordanza tra loro.8 La funzione della spalla è stata valutata misurando la depressione scapolare e lo spostamento laterale sia a riposo che in elevazione. L’angolo scapolo-omerale inferiore attivo e passivo tra l’asse longitudinale dell’omero e il bordo laterale della scapola è stato anche annotato.3 Come misura di risultato è stata applicata una scala categorica per la funzione.

Il nervo accessorio spinale è stato esplorato come segue. Il nervo è stato esposto estendendo l’incisione o la ferita originale per visualizzare la faccia anteriore dello sternocleidomastoideo. Il nervo cervicale trasverso e il nervo auricolare maggiore sono stati quindi definiti. Dove il nervo si era ritratto o era profondo ai muscoli, è stato impiegato uno stimolatore di nervi per identificare i rami allo sternocleidomastoideo. Il moncone distale del nervo accessorio spinale si è rivelato spesso più difficile da identificare. Era tipicamente attaccato alla faccia interna del trapezio, correndo obliquamente e verticalmente verso il basso, e collegandosi a rami dal plesso cervicale appena sopra la clavicola. Se si incontravano difficoltà di identificazione, l’arto inferiore dell’incisione veniva esteso distalmente in piani di tessuto non intaccati. Il nervo accessorio spinale è stato quindi individuato aderente al trapezio, segnato dai vasi longitudinali adiacenti. Uno stimolatore nervoso è stato utilizzato in tutti i casi per valutare la conduzione attraverso la lesione. È stato posizionato prossimalmente alla lesione, e la contrazione muscolare è stata osservata. La conduzione distale alla lesione è stata valutata in modo simile. Ulteriori studi neurofisiologici intra-operatori, come i potenziali evocati somatosensoriali, non sono stati registrati di routine. L’innesto preferito, quando richiesto, era il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, piuttosto che un nervo sopraclavicolare. Il trasferimento del nervo, quando indicato, è stato effettuato con una tecnica standard, utilizzando il nervo pettorale laterale.9

Risultati

Caratteristiche delle lesioni.

Le lesioni nei 111 pazienti erano divise equamente tra i due lati. La maggior parte (n = 89) erano lesioni iatropatiche nel corso del trattamento medico, di cui 61 (55%) si sono verificate durante la biopsia linfonodale o l’escissione per condizioni benigne (Tabella I). In 38 dei casi iatropatici il nervo è stato danneggiato da chirurghi generali, e in altri 29 da chirurghi otorinolaringoiatri. Altre discipline sono state responsabili del danno in otto casi, due di questi in medicina generale. Il grado del chirurgo operante era noto in 56 casi (consulente 38; specializzando 14; personale di grado 4).

La diagnosi di lesione al nervo spinale accessorio è stata fatta dal chirurgo operante solo in 14 dei 111 casi, in 59 da chirurghi ortopedici, e in 25 da neurologi, a cui il paziente era stato inviato. Nei restanti pazienti la diagnosi e il rinvio sono stati fatti da altre discipline, di solito da medici generici, in dieci casi su sollecitazione dell’avvocato del paziente. Il tempo per la diagnosi variava ampiamente, ma era generalmente più lungo nel gruppo iatropatico. Il tempo medio dal danno alla diagnosi della lesione nervosa è stato di 384,9 giorni (da 0 a 9163) nel gruppo iatropatico, rispetto a 167,5 giorni (da 0 a 881) nei pazienti con incidente/aggressione.

L’intervento sul nervo non è stato raccomandato in 31 casi, o perché il nervo si stava riprendendo (n = 18), o a causa delle condizioni mediche generali del paziente o di gravi cicatrici nel collo da radioterapia o sepsi (n = 13).

Dolore.

Il dolore alla prima visita nella nostra unità era grave in 65 pazienti (63%) e significativo in altri 26 (25%). Nella maggior parte dei casi l’insorgenza del dolore era stata immediata, a seguito della procedura iniziale o di un danno accidentale al nervo. Il dolore è stato mitigato da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), oppiacei, anticonvulsivanti o bloccanti dei canali degli ioni di calcio in 89 pazienti (80%), ma nessun agente è stato particolarmente efficace. I componenti specifici del dolore di ciascun paziente, vale a dire gli elementi neuropatici rispetto a quelli meccanici, non sono stati valutati, né sono stati correlati con il tempo di rinvio.

Funzione.

Al momento della presentazione alla nostra unità, i pazienti hanno mostrato i tratti caratteristici della lesione del nervo accessorio spinale (Fig. 1) con spreco del trapezio, spostamento verso il basso e laterale della scapola e restringimento dell’angolo scapolo-omerale inferiore (ISHA). Nella maggior parte dei casi, l’abduzione attiva e passiva e l’ISHA erano diminuiti (ISHA medio: attivo 46,4° (20° a 100°), passivo 53,6° (20° a 170°); abduzione media: attivo 63,5° (20° a 130°), passivo 135,1° (30° a 180°)). I pazienti esaminati subito dopo una lesione traumatica o iatropatica hanno dimostrato la tipica postura della scapola. Anche la riduzione dell’ISHA sembrava verificarsi precocemente, anche se la correlazione di questo con il tempo di rinvio e la gestione definitiva non è stata valutata formalmente. L’ondeggiamento con protrusione del bordo mediale della scapola e la scapola tirata lateralmente dall’azione del serrato anteriore non colpito erano comuni. In tre pazienti dal fisico atletico la scapola era elevata. In questi pazienti, il levatore della scapola era particolarmente ben sviluppato (Fig. 2). Anche se tipicamente riferito dal paziente di essere presente fin dall’inizio, la debolezza del cingolo scapolare, e la conseguente perdita di funzione della spalla, spesso non è stata affrontata fino a quando il paziente è stato esaminato da un chirurgo ortopedico o neurologo.

Indagini neurofisiologiche.

I risultati delle indagini neurofisiologiche erano spesso fuorvianti. Gli studi pre-operatori che suggeriscono la conduzione lungo il nervo (n= 16) e i risultati elettromiografici di polifasia (n = 55) sono stati riportati nei pazienti in cui il nervo è stato sezionato e i monconi completamente separati.

Riscontri all’operazione.

Dove il nervo è stato esplorato, è stato visto coerentemente come un unico tronco, emergente dallo sternocleidomastoideo circa 5 mm cefalad al nervo auricolare maggiore (Fig. 3, Tabella II). In due pazienti è stato visto un tronco sottile che correva adiacente al nervo principale. Un ramo sottile è stato trovato di solito lasciando il tronco principale del nervo spinale accessorio entro 1 cm dello sternocleidomastoideo e passando alla parte superiore del trapezio. Quando questo era intatto, la perdita di funzione era meno grave. Un ramo del plesso cervicale era una relazione coerente, passando per unirsi al nervo accessorio spinale appena sopra la clavicola. In 26 pazienti questo ramo è stato stimolato. Una debole contrazione muscolare fu evocata solo in due e nessuna risposta in 24, illustrando che le fibre motorie erano rare nel contributo cervicale.

I nervi più divisi furono innestati (Tabella II), con una distanza media di 2,9 cm (da 1 a 10). La sola neurolisi esterna è stata eseguita per dieci pazienti in cui il nervo era stato catturato da una sutura, o dove la conduzione intra-operatoria attraverso la lesione è stata identificata utilizzando lo stimolatore nervoso. Il trasferimento del nervo utilizzando il nervo pettorale laterale è stato effettuato in cinque pazienti perché il moncone prossimale non poteva essere visualizzato in modo sicuro e quindi la riparazione o l’innesto del nervo non era possibile.

Risposta al dolore.

Il sollievo dal dolore era usuale, molto prima del recupero della funzione muscolare (Fig. 4), ma in tre pazienti il sollievo dal dolore non era seguito da un utile recupero del muscolo. Il sollievo dal dolore non era così soddisfacente dopo il trasferimento del nervo come dopo la riparazione o l’innesto del nervo. Più della metà dei pazienti operati hanno interrotto i loro farmaci.

Recupero della funzione dopo sutura o innesto del nervo e trasferimento del nervo.

In 49 pazienti (70%) (Tabella III) il recupero funzionale era eccellente o buono. Il recupero non era correlato al ritardo prima della riparazione (Figg. 5 e 6). In dieci pazienti il divario era di 5 cm o superiore, e in sette di questi i risultati erano buoni. Cinque dei buoni risultati erano in pazienti che si sono sottoposti alla riparazione del nervo entro un anno. Tutti i pazienti operati che avevano un risultato scarso erano stati innestati.

Discussione

Bonney10 commentava: “Se c’è un’incisione sulla linea di un nervo principale e se, dopo l’operazione, c’è una paralisi completa (compresa la paralisi vasomotoria e sudomotoria) nella distribuzione di quel nervo, la speculazione è inutile: il nervo è stato tagliato, e non ci sarà recupero a meno che non venga esplorato e riparato.”

Le lesioni atropatiche al nervo spinale accessorio continuano ad essere un problema.6,7 In effetti, il ritardo nella diagnosi e nel rinvio per la gestione continua sembra aumentare. Nel rapporto di Williams et al,6 il ritardo medio era di 11,3 mesi, che è aumentato a 12,6 mesi in questo studio. Pochi dei chirurghi operatori iniziali, principalmente chirurghi generali o otorinolaringoiatri, hanno riconosciuto la conseguente lesione del nervo accessorio spinale. Abbiamo scoperto che un chirurgo ortopedico spesso ha fatto la diagnosi dopo che il paziente era stato riferito con un reclamo alla spalla. Il declino dell’insegnamento dell’anatomia nelle scuole di medicina è un fattore,11 e i cambiamenti nella formazione chirurgica sono un altro. Nel 1996, Raftery12 ha commentato che “le abilità chirurgiche sono costruite sulla conoscenza anatomica, il cui studio ed esame non deve essere ridotto ad un livello tale da pregiudicare la cura dei pazienti”. Questo consiglio è pertinente alle operazioni nel collo.

Sembra che anche la discontinuità delle cure sia stata un fattore che ha contribuito. La maggior parte dei pazienti non sono stati visti dal chirurgo operante dopo l’intervento. Non si sa se le loro lesioni siano apparse nel controllo locale. Un problema simile è stato recentemente evidenziato da Cannon13 per quanto riguarda la qualità della chirurgia elettiva nei centri di cura e l’assenza di audit comparativi. Il mancato riconoscimento della complicazione della lesione del nervo accessorio spinale e l’attuazione di un trattamento appropriato urgente prolunga la durata del dolore del paziente e aggrava la disfunzione dell’arto superiore.

La diagnosi clinica di una lesione del nervo accessorio spinale è semplice, con segni fisici evidenti e una relazione temporale tra l’intervento e la lesione nella regione del nervo.

Al contrario, la paralisi del serrato anteriore comporta la traslazione della scapola medialmente e verso l’alto. Il bordo mediale della scapola diventa prominente sulla flessione in avanti della spalla. La diagnosi di neuropatia del plesso brachiale immune (amitrofia nevralgica) dovrebbe essere considerata solo quando c’è un ritardo tra l’intervento chirurgico e la comparsa dei sintomi, e quando sono interessati altri muscoli. Se un paziente lamenta i sintomi tipici di una lesione del nervo accessorio spinale nell’immediato periodo post-operatorio, allora è probabile che il nervo sia stato tagliato.

Nel nostro studio, il nervo accessorio spinale aveva un decorso costante, che facilita il riconoscimento e dovrebbe prevenire le lesioni. I passi necessari per l’identificazione definitiva del nervo sono di definire il bordo posteriore dello sternocleido-mastoideo all’apice del triangolo posteriore e di identificare i nervi cervicale trasversale e auricolare maggiore, dove si avvolgono intorno al margine posteriore dello sternocleido-mastoideo. Il nervo accessorio spinale si trova da 5 mm a 10 mm cefalad al nervo auricolare maggiore. Uno stimolatore nervoso è essenziale per l’identificazione. La conduzione alle fibre muscolari del trapezio attraverso il ramo costante da C3 e C4 era rara.

Le indagini neurofisiologiche erano talvolta inaffidabili, il che può essere dovuto alle difficoltà dell’elettromiografia nel muscolo sottile atrofico, dove i potenziali motori dei muscoli normali adiacenti possono essere rilevati.

Il dolore associato a una lesione del nervo accessorio spinale è di rapida insorgenza e spesso grave, suggerendo un’origine neuropatica. Il dolore meccanico in un tale contesto tende ad essere graduale nell’insorgenza, e alleviato dal supporto dell’arto e dall’analgesia a base di morfina. Il sollievo precoce del dolore dopo la riparazione o l’innesto di un nervo molto prima che si verifichi il recupero muscolare dà sostegno a un’origine neuropatica. In casi trascurati, il dolore potrebbe anche essere causato dall’intrappolamento secondario del nervo soprascapolare, dalla capsulite gleno-omerale, e/o dalla trazione sulla colonna cervicale e sul plesso brachiale. Questi meccanismi potrebbero contribuire a un certo numero di risultati scarsi e discreti.

La capacità del nervo di rigenerarsi dopo una riparazione ritardata è sorprendente, con buoni risultati dopo una riparazione fino a tre anni e mezzo dopo la lesione. Il limite di tempo critico per il ritardo prima della riparazione del nervo accessorio spinale ferito non è noto, ma la riparazione, tramite innesto o trasferimento del nervo, offre una gestione definitiva del dolore14 e l’opportunità di un recupero funzionale buono o eccellente. Il sollievo dal dolore è stato meno efficace nel piccolo numero di pazienti che hanno richiesto il trasferimento del nervo piuttosto che la riparazione o l’innesto. È stato riconosciuto che il trasferimento del nervo dovrebbe essere effettuato solo quando la riparazione o l’innesto non possono essere eseguiti.9 I pazienti hanno in genere trovato gratificante il sollievo precoce del dolore e benefico il successivo ritorno di una funzione anche limitata. I trasferimenti muscolari in risposta alla lesione del nervo accessorio spinale hanno dimostrato di migliorare la funzione.15,16 Tuttavia, poiché con l’innesto o il trasferimento del nervo si possono ottenere buoni risultati per quanto riguarda il sollievo del dolore e la funzione della cintura della spalla, anche tre anni e mezzo dopo l’insulto al nervo, questa unità non contempla più i trasferimenti muscolari.17,18

In sintesi, l’anatomia del nervo accessorio spinale nel triangolo posteriore del collo è costante, e l’identificazione del nervo con uno stimolatore rimane essenziale quando si intraprende qualsiasi intervento chirurgico in questa regione, anche se di lieve entità. L’intervallo tipico tra la lesione e la diagnosi e il trattamento della lesione di questo nervo è di molti mesi. La lesione dovrebbe essere sospettata se un paziente si presenta dopo l’intervento con dolore neuropatico, un caratteristico spostamento scapolare e una funzione limitata della spalla. L’esplorazione, con o senza riparazione del nervo, nonostante un ritardo prolungato, massimizza la possibilità di alleviare il dolore e recuperare la funzione.

Gli autori sono grati agli altri chirurghi della Peripheral Nerve Injury Unit, i cui pazienti sono inclusi nello studio.

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