Ferite aperte

Quando la pelle – o, nel caso di lesioni della base del cranio o dei seni, la mucosa – viene rotta, una ferita è esposta a ulteriori rischi, poiché i tessuti possono essere invasi da materiale estraneo come batteri, sporco e frammenti di vestiti, che possono dare origine a gravi complicazioni locali o generali da infezione. Inoltre, se la rottura della pelle è grande, la conseguente esposizione dei tessuti feriti agli effetti di asciugatura e raffreddamento dell’aria può aumentare i danni causati dall’agente feritore stesso.

Un ago o un coltello affilato che passa attraverso i tessuti con facilità, dividendoli nettamente o separandoli, produrrà relativamente pochi danni, tranne a quei tessuti direttamente nel suo corso, e, infatti, a meno che una struttura importante sia ferita, le ferite causate sono raramente gravi. D’altra parte, un frammento di bomba, irregolare e frastagliato, mentre si agita e lacera i tessuti molli, produrrà danni estesi per una distanza considerevole in tutte le direzioni. Allo stesso modo, la ferita causata dallo schiacciamento è spesso grave.

La pelle, essendo robusta ed elastica e ben fornita di sangue, tollera bene le ferite e si riprende rapidamente. I tessuti grassi sottocutanei sono più delicati e più facilmente privati del loro apporto di sangue. Il muscolo, allo stesso modo, è sensibile all’effetto dannoso delle schegge, essendo facilmente lacerato e incapace di sopravvivere alla diminuzione dell’apporto di sangue per un tempo apprezzabile. Il muscolo, quando è danneggiato, è particolarmente incline all’infezione.

Una ferita all’osso in una ferita aperta è sempre grave, perché qualsiasi frammento rotto e staccato dal suo apporto di sangue non sopravviverà se si verifica un’infezione, e rimarrà come un corpo estraneo nella ferita per causare ulteriori complicazioni. Anche se l’osso è rotto in modo pulito e non ci sono frammenti staccati, l’infezione può entrare nelle superfici grezze della frattura con risultati disastrosi.

E’ chiaro che la gravità di una ferita aumenta notevolmente se c’è una lesione a un’articolazione, un nervo, un vaso sanguigno importante, o un organo interno.

La contaminazione di una ferita può avvenire al momento della ferita o in qualsiasi momento successivo fino alla completa guarigione. Gli effetti dei vari contaminanti non batterici variano considerevolmente. In generale, il fattore critico per i contaminanti non batterici è l’estensione della contaminazione. Nel caso di contaminanti batterici, il tipo di contaminante è di maggiore importanza. L’infezione causata da batteri virulenti che si nutrono di tessuti morti e materiale organico estraneo nella ferita può assumere diverse forme, di cui le tre più importanti sono: la cancrena da gas, la più temuta, che insorge quasi esclusivamente nel tessuto muscolare danneggiato e si diffonde con rapidità allarmante per causare la morte se non controllata da un trattamento chirurgico o medico; le infezioni causate da organismi come lo Streptococco e lo Stafilococco e i batteri coliformi, in cui la produzione locale di pus è una caratteristica prominente che accompagna una reazione generale che può essere grave; e il tetano, un’infezione spesso mortale che diventa evidente alcuni giorni dopo la ferita, spesso senza manifestazioni locali marcate ma caratterizzata da spasmi muscolari generalizzati.

La guarigione finale di una ferita è il risultato di una serie di eventi biologici complessi che hanno luogo per un lungo periodo. Visto nel modo più semplice, in una ferita non trattata ma non complicata, come da un taglio netto con il coltello, il processo è il seguente: Quando i tessuti vengono tagliati, i bordi della ferita si separano, apparentemente tirati via dall’elasticità della pelle. Il sangue dal vaso sanguigno reciso riempie la cavità della ferita e trabocca dai bordi. Il sangue si coagula e alla fine la superficie del coagulo si asciuga e diventa dura, formando una crosta. Durante le prime 24 ore la crosta si restringe, avvicinando i bordi della ferita. Se la crosta si stacca o viene rimossa dopo circa una settimana, si vedrà uno strato di tessuto di granulazione rossastro che ha coperto i bordi tagliati del tessuto sottocutaneo. Gradualmente una membrana perlacea, grigiastra e sottile si estende dal bordo della pelle; alla fine copre l’intera superficie. L’area effettiva della ferita, nel frattempo, è costantemente ridotta da un processo di contrazione; alla fine, non c’è più alcuna superficie grezza da vedere.

La sottile cicatrice lineare che si forma è inizialmente rossa e sollevata sopra il livello della pelle circostante, ma gradualmente svanisce fino ad essere considerevolmente più chiara della pelle circostante. Per molte settimane dopo la formazione della cicatrice, questo processo di contrattura continua come è dimostrato dal graduale accorciamento della ferita. Le ferite che attraversano le normali “linee della pelle” tendono, dopo diversi mesi, ad allargarsi e a deprimersi sotto il livello della pelle circostante. Le cicatrici non si abbronzano alla luce del sole, e non producono né peli né sudore, tutte prove dell’incapacità della pelle di tornare alla piena funzionalità.

Microscopicamente si può osservare nel coagulo l’intero processo di sviluppo della fibrina che fa contrarre il coagulo, l’arrivo dei globuli bianchi e dei macrofagi che digeriscono i detriti nella ferita, e la crescita dei capillari sanguigni seguita dalla crescita verso l’interno del tessuto fibroso che migra dalle cellule sul margine della ferita. Le fibre che nascono da queste cellule possono essere identificate e viste aumentare, fino a riempire la cavità della ferita con una rete di fili intrecciati della proteina collagene che, influenzati da linee di tensione, alla fine si dispongono in bande solide. Nel frattempo, la superficie della ferita viene coperta da un processo di allargamento e appiattimento e dalla moltiplicazione delle cellule cutanee preesistenti sul bordo della ferita. Queste cellule di copertura, o epiteliali, iniziano molto presto a diffondersi nella ferita, aprendosi una strada sotto la crosta, forse attraverso la produzione di un enzima che dissolve gli strati più profondi della crosta. Alla fine i fogli epiteliali proliferanti dai due lati della ferita si fondono per guarire la ferita superficialmente.