Un’importante conseguenza rilevante della LC-RP è l’incidenza significativamente alta del reintervento. Circa il 50% di tutti i re-interventi eseguiti in pazienti RP erano per la gestione della LC. Lo studio attuale è uno studio trasversale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a riabilitazione in un ospedale specializzato che è un follow-up di routine dei pazienti tedeschi con RP. Questa popolazione di pazienti rappresenta la comunità bavarese perché corrisponde a un gruppo di pazienti selezionati a caso tra tutti i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale nel periodo indicato (3 anni). Inoltre, i pazienti inclusi rappresentano cliniche piccole e ad alto volume, che è un ulteriore aspetto di uno studio rappresentativo della comunità.
Sapendo che un algoritmo per il trattamento della LC non è descritto in letteratura, abbiamo usato i nostri dati retrospettivi menzionati come risorsa di base. Le decisioni terapeutiche e le procedure sono state prese da molti urologi e clinici con diversi concetti di formazione. Questo è stato usato per sviluppare un algoritmo per il trattamento della LC (Figura 4).
Algoritmo terapeutico per linfoceli pelvici dopo prostatectomia radicale.
I caratteri clinicamente rilevanti del LC erano il volume, il tempo di comparsa, il progresso e la presenza di complicazioni. È interessante notare che c’è stato un aumento delle dimensioni del LC nelle prime 2 settimane post-operatorie che è diventato costante fino al 50° giorno nel 7%, è diminuito nel 76% e ha continuato ad aumentare nel 17%. Di conseguenza, proponiamo che il primo momento per pianificare un intervento elettivo nei casi non complicati potrebbe essere un mese dopo l’intervento.
I linfoceli asintomatici sono stati divisi a seconda del loro volume in 2 gruppi (cut off 100 ml). Questo sembra logico in base alla nostra osservazione che c’era un aumento del tasso di complicazioni in LC di dimensioni ≥100 ml (27% contro il 17% per i volumi più piccoli) così come il tasso aumentato di interventi in questo gruppo (45% contro il 26%). Questo è stato dimostrato anche statisticamente (Figura 1).
La terapia conservativa era la regola per entrambi i gruppi asintomatici (87%). Era indicata per la maggior parte del 1° gruppo, mentre era applicata solo per le LC lentamente progressive o per le LC distanti dai vasi iliaci e dalla vescica (profonde o anterovescicali) nel 2° gruppo. Questo conferma i dati pubblicati che solo una piccola parte dei pazienti con LC richiede un intervento. I LC subclinici (asintomatici) si presentano con una frequenza molto maggiore ma raramente diventano sintomatici e richiedono un trattamento. Piuttosto, si risolvono spontaneamente. Anche se i risultati della terapia conservativa sono soddisfacenti, il sospetto clinico dovrebbe rimanere alto per individuare e trattare adeguatamente i LCA sintomatici quando si verificano.
Nel secondo gruppo c’era un alto tasso di punture (41%) e drenaggi (5%). C’era anche un più alto tasso di complicazioni (27%). Considerando questo alto tasso di intervento/complicazione, sembra saggio forare questi LC come gestione standard (escludendo le eccezioni sopra menzionate). Inoltre, non ci sono indicazioni ovvie menzionate in letteratura per l’aspirazione percutanea singola o ricorrente del fluido LC o il drenaggio percutaneo. Invece, le indicazioni dello studio attuale erano LC di grandi dimensioni (2° gruppo), LC in rapido accumulo, LC sintomatiche sotto terapia conservativa o complicazioni.
Il fallimento della puntura è stato definito come perdita ≥100 ml/giorno per 5 giorni successivi. Questa definizione sembra logica e clinicamente applicabile soprattutto quando si pianifica una scleroterapia. Finora, non c’è una definizione generalizzata menzionata per questo in letteratura. Varga et al hanno considerato la linfroma ≥100 ml/giorno per una settimana un’indicazione per la laparoscopia LC-marsupializzazione. Non ci sono limiti noti per l’intervallo prima dell’intervento, ma nella nostra esperienza ci sono stati scarsi miglioramenti dopo 3 settimane nei casi resistenti. Quindi raccomandiamo un intervento eritematoso se la puntura e/o la scleroterapia falliscono.
Per il fallimento della puntura di LC, seguendo la definizione precedente, c’erano due terapie di seconda linea o la scleroterapia con molti materiali comparabili con la letteratura o l’intervento chirurgico . Anche se la scleroterapia ha avuto un basso tasso di successo, alcuni urologi continuano a raccomandare più sedute per migliorare i risultati. Una 2° prova di scleroterapia rimane controversa senza indicazioni evidenti né nel nostro studio né in letteratura. Tuttavia, questo sembra solo logico quando le perdite diminuiscono o diminuiscono drasticamente in risposta alla 1a seduta. Nel frattempo, crediamo che una prova di scleroterapia non sia una scelta per i pazienti ad alto rischio (ad esempio, storia passata di trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare o sepsi). In questi pazienti l’intervento chirurgico dovrebbe essere la regola per evitare ulteriori rischi.
Lo sviluppo di LC potrebbe avere sequele rilevanti per la salute come infezioni secondarie, eventi tromboembolici dovuti alla compressione dei vasi pelvici, DVT e/o embolia polmonare. Le LC sintomatiche e complicate sono state incluse in un (3°) gruppo in quanto necessitavano nell’82% dei casi della stessa gestione che era l’intervento chirurgico. La terapia conservativa è stata considerata solo nel 26% di questi pazienti, soprattutto per le LC dolorose senza rischi di compressione. La puntura è stata fatta all’inizio in 3 pazienti per decomprimere i vasi o per drenare un’infezione sospetta. Questi sono stati successivamente marsupializzati in modo profilattico o terapeutico. Questo alto tasso di interventi nel 3° gruppo (82%) suggerisce che l’intervento chirurgico potrebbe fornire l’approccio standard per evitare più complicazioni o per prevenire il loro verificarsi.
Come indicato nella letteratura, il drenaggio chirurgico dà il 50-70% di successo e > il 90% di successo è stato riportato dopo la marsupializzazione peritoneale. Gli svantaggi della tecnica aperta includono la necessità di un’anestesia generale, un’ospedalizzazione più lunga e un trauma chirurgico. Recentemente, il drenaggio peritoneale laparoscopico è stato messo al centro dell’attenzione. A causa della sua efficacia e della bassa morbilità, la marsupializzazione laparoscopica è considerata il trattamento di prima linea per i LCA pelvici, ogni volta che la chirurgia è indicata, con un tasso di successo che duplica l’approccio aperto. La chirurgia a cielo aperto rimane indicata nei casi di LC sintomatici piccoli, profondi o estremamente laterali che sono difficili da distinguere dai vasi iliaci o nei pazienti con aderenze estese/interposizione dell’intestino.
Infine, si dovrebbe prestare attenzione a trattare le complicazioni dei LC all’inizio, per esempio la puntura per l’infezione (o la formazione di ascessi), l’epurazione e l’esclusione del trombo instabile per la TVP e la terapia trombolitica per l’embolia polmonare. Una terapia prolungata o una nuova raccolta di LC può avere conseguenze pericolose in questi pazienti. Come menzionato, questi pazienti (3° gruppo) sono candidati all’intervento chirurgico sia come manovra elettiva che profilattica.
Un limite dello studio attuale è il suo carattere retrospettivo, tuttavia, qualsiasi studio prospettico avrà problemi etici. La nostra intenzione era di sviluppare un concetto per una futura valutazione prospettica, cosa che stiamo facendo. Sono stati coinvolti molti centri e chirurghi con competenze diverse, il che potrebbe falsare il concetto. Alcune decisioni erano solo una tendenza di un chirurgo. Ma d’altra parte, questo ha ampliato il concetto per essere basato sulla comunità. Il numero della coorte di pazienti non era troppo grande, ma dal nostro punto di vista, era sufficiente per sviluppare un algoritmo preliminare. Infine, sarebbe di grande aiuto se avessimo un follow-up più lungo che rivelasse più dettagli sui nostri tassi di successo delle terapie applicate. In questa materia abbiamo utilizzato la letteratura disponibile. Speriamo di riferire la valutazione prospettica di questo algoritmo in una coorte di pazienti più grande a tempo debito.