La gravidanza extrauterina addominale oltre le 20 settimane di gestazione e con un feto vitale è una condizione rara, con una prevalenza stimata di uno su 8099 parti in ospedale, ed è classificata in due tipi. La gravidanza addominale primaria si riferisce alla gravidanza in cui l’impianto dell’ovulo fecondato avviene direttamente nella cavità addominale. In questi casi, le tube di Falloppio e le ovaie sono intatte. Ci sono stati solo 24 casi di gravidanza addominale primaria riportati fino al 2007. Al contrario, la gravidanza addominale secondaria rappresenta la maggior parte dei casi di gravidanza extrauterina avanzata. Si verifica a seguito di una gravidanza tubarica extrauterina che si rompe e si reimpianta nell’addome. In queste circostanze, c’è la prova del danno tubarico o ovarico.
In questo rapporto, il dolore sovrapubico intermittente che la nostra paziente ha sperimentato all’inizio della sua gravidanza, il liquido libero visto all’esame ecografico, e i risultati intraoperatori di una tuba di Falloppio sinistra gravemente distorta e ovaio sono altamente suggestivi di una gravidanza tubarica che si è rotto e ha portato a impianto secondario nel legamento largo. Di conseguenza, questo era molto probabilmente un caso di gravidanza addominale secondaria. La diagnosi è stata sfortunatamente mancata durante le cure prenatali, e i risultati dell’esame ecografico sono stati ripetutamente mal interpretati come una gravidanza intrauterina in un utero bicorne. Un recente rapporto su 163 casi di gravidanza extrauterina addominale ha dimostrato che la diagnosi di questa condizione è spesso mancata, con solo circa il 45% dei casi diagnosticati durante il periodo prenatale. Il fatto che l’emoglobina bassa della nostra paziente sia stata spiegata con la presenza di una carenza di ferro, che il suo dolore sovrapubico sia stato attribuito a un’infezione delle vie urinarie e che il liquido libero nel suo addome sia stato pensato come ascite, ha contribuito a non considerare la possibilità di una gravidanza extrauterina. Se questo fosse stato scoperto in una fase precedente, la nostra paziente avrebbe potuto essere ricoverata in ospedale per un monitoraggio più attento e il suo parto operativo sarebbe stato eseguito in un’età gestazionale più precoce.
È interessante notare che le pazienti con una gravidanza extrauterina addominale hanno tipicamente sintomi addominali e/o gastrointestinali persistenti durante la loro gravidanza. La nostra paziente, tuttavia, non ha avuto alcun sintomo durante la sua gravidanza, a parte il dolore sovrapubico intermittente che ha sperimentato alla fine del suo primo trimestre.
La gravidanza addominale extrauterina è tipicamente sospettata quando le parti del bambino sono facilmente percepibili all’esame clinico o quando la posizione del bambino è anormale. Nella nostra paziente attuale, il bambino è sempre stato in posizione podalica e l’esame addominale è stato sempre riportato come irrilevante. Questo potrebbe essere attribuito, almeno in parte, al fatto che la nostra paziente è stata esaminata da diversi medici durante le sue visite prenatali e il medico curante ha solo rivisto le sue cartelle. Anche il liquido amniotico intorno al bambino potrebbe aver contribuito alla difficoltà di sentire le parti del bambino all’esame addominale. L’ecografia, tuttavia, rimane il metodo principale per la diagnosi della gravidanza extrauterina. Di solito mostra l’assenza di parete uterina che circonda il feto, parti fetali che sono molto vicine alla parete addominale, bugie anormali e/o assenza di liquido amniotico tra la placenta e il feto. È interessante notare che il liquido amniotico è stato rilevato in tutti gli esami ecografici in questa paziente, ma è stato tecnicamente difficile stimarne la quantità. L’impressione che la paziente avesse un utero bicorne era probabilmente dovuta al fatto che il feto giaceva dietro l’utero e la cavità uterina vuota è stata scambiata per il corno vuoto. La risonanza magnetica e l’α-fetoproteina sierica sono state utilizzate per diagnosticare una gravidanza addominale, tuttavia, non c’era alcuna giustificazione per eseguire questi test in questa paziente, poiché la diagnosi non era sospetta.
Circa il 21% dei bambini nati dopo una gravidanza extrauterina addominale hanno difetti di nascita, presumibilmente a causa della compressione del feto in assenza del tampone di liquido amniotico. Le deformità tipiche includono difetti agli arti, asimmetria facciale e cranica, anomalie articolari e malformazione nervosa centrale. In questo caso, il bambino era protetto dal liquido amniotico circostante e dal sacco che potrebbe spiegare l’assenza di deformità nel bambino.
La massiccia emorragia che si è verificata quando la placenta è stata rimossa era dovuta all’aderenza della placenta al legamento largo che, a differenza dell’utero, non si contrae. È stato riportato che, a meno che la placenta non possa essere facilmente legata o rimossa, può essere preferibile lasciarla al suo posto e permettere la sua naturale regressione. Tuttavia, lasciare la placenta in situ è stato associato ad un aumento della morbilità e della mortalità postoperatoria e quindi non è consigliabile. Ci sono stati molti rapporti di gravidanza extrauterina avanzata che si è conclusa con un feto vitale e una madre sana. Poiché la diagnosi è spesso mancata prima dell’intervento e l’esito fetale e materno avverso non si verifica necessariamente in associazione alla continuazione della gravidanza, si potrebbe sostenere che l’interruzione di una gravidanza extrauterina avanzata al momento della diagnosi prenatale potrebbe non essere giustificata. Tuttavia, questi casi dovrebbero essere seguiti da vicino quando la diagnosi viene fatta per prevenire esiti avversi.