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Abstract

Background: L’uso di metanfetamine è aumentato negli Stati Uniti negli ultimi decenni. Allo stesso modo, un numero crescente di pazienti traumatizzati è risultato positivo alla metanfetamina, il che ha un impatto sulle risorse ospedaliere e sulla durata della degenza, in particolare nelle unità di terapia intensiva. Il trattamento dei pazienti positivi alla metanfetamina non è stato ben definito nella letteratura medica.

Metodi: Una ricerca sistematica della letteratura è stata condotta per identificare un algoritmo di trattamento e i farmaci usati nell’intossicazione da metanfetamina e nel ritiro. Le linee guida PRISMA sono state seguite nella ricerca e nella classificazione della letteratura disponibile. I criteri di inclusione sono stati definiti come. Tuttavia, a causa della scarsità di rapporti pubblicati su questo argomento, tutte le fonti sono state inizialmente esaminate.

Risultati: La ricerca della letteratura ha prodotto 329 pubblicazioni, di cui 22 sono state incluse in questa revisione sistematica della letteratura. Un totale di x studi clinici randomizzati e x modelli animali hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Non è stato identificato un algoritmo di trattamento proposto per la gestione dell’astinenza da metanfetamina. Un consenso sul trattamento dei pazienti positivi alla metanfetamina non esiste attualmente in letteratura. Pochi farmaci hanno mostrato un’efficacia clinica nella gestione dell’astinenza da metanfetamina. Tuttavia, alcuni farmaci hanno indicato potenziali benefici in modelli animali. In particolare, la n-acetilcisteina, il bupropione e la destroanfetamina potrebbero essere utili per l’uso nella gestione acuta e a lungo termine dell’astinenza da metanfetamina.

Limitazioni: La più grande limitazione è stata la mancanza di studi di I, II e III livello disponibili nella letteratura medica. I rapporti pubblicati includono per lo più esperienze soggettive.

Conclusioni: L’attuale epidemia di metanfetamine ha un impatto sull’assistenza medica e sulle risorse dei centri traumatologici degli Stati Uniti. Manca un consenso sul trattamento dei pazienti positivi alla metanfetamina, compresi gli agenti medicinali e i tempi della loro somministrazione. Ulteriori studi sono necessari per identificare un algoritmo di trattamento efficace.

Parole chiave

metamfetamina, astinenza, trattamento, alimentazione

Sfondo

Secondo la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), c’è stato un aumento significativo dell’uso di metanfetamina a livello nazionale. La metanfetamina è una droga psicostimolante che può compromettere drasticamente la capacità di giudizio, portando a una condotta violenta, a comportamenti a rischio e a un aumento del tasso di lesioni intenzionali o non intenzionali. I pazienti traumatizzati che risultano positivi alla metanfetamina sono principalmente coinvolti in incidenti automobilistici, aggressioni e ferite da arma da fuoco. Coloro che subiscono una lesione sotto gli effetti della metanfetamina hanno maggiori probabilità di essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva (ICU) e sono soggetti a un maggior numero di procedure diagnostiche rispetto ai pazienti negativi alla metanfetamina. Swanson ha documentato tassi più elevati di laparotomia nei pazienti metamfetamina-positivi a causa delle difficoltà nell’ottenere un esame fisico affidabile.

Dal 2003 al 2005, i tassi di ammissione dei pazienti metamfetamina-positivi ai centri traumatologici sono aumentati di quasi il 70%. È interessante notare che i pazienti traumatizzati positivi alle metanfetamine tendono ad avere punteggi di gravità delle lesioni (ISS) più bassi, ma una degenza ospedaliera più lunga e un costo complessivo delle cure più elevato rispetto ai pazienti negativi alle metanfetamine. L’uso di metanfetamine nei pazienti traumatizzati si traduce in un maggiore utilizzo delle risorse che non è proporzionale alla gravità delle lesioni.

Le attuali raccomandazioni cliniche per la gestione dell’astinenza da stimolanti come le metanfetamine sono limitate. Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) includono il sollievo sintomatico con fluidi endovenosi, diazepam per l’agitazione e il trasferimento a strutture psichiatriche per l’agitazione estrema. Il trasferimento di pazienti traumatizzati in psichiatria per complicazioni legate all’uso di metanfetamine non è sempre fattibile. La cura dei pazienti in astinenza da metanfetamina spesso richiede l’uso di costrizioni e potenti sedativi chimici. Manca un algoritmo di trattamento universalmente accettato per l’intossicazione e la dipendenza da metanfetamine. La domanda di trattamento della dipendenza da metanfetamine è aumentata di otto volte dal 1992 al 2005. Tuttavia, nell’ultimo decennio, questa domanda è aumentata specificamente nei centri traumatologici. Il nostro gruppo di lavoro ha cercato di stabilire un consenso in letteratura e di identificare i protocolli di trattamento e le raccomandazioni specifiche per i pazienti traumatizzati positivi alle metanfetamine.

Metodi

In questa ricerca della letteratura è stato utilizzato un approccio basato su PRISMA. La scarsità di rapporti pubblicati ha portato a considerare tutte le fonti disponibili in base alla rilevanza. La ricerca è stata condotta attraverso PubMed, utilizzando le frasi chiave “metamfetamina & trattamento”, “metamfetamina & malattia mentale”, “metamfetamina & amantadina”, “tossicità della metamfetamina”, “astinenza da metamfetamina”, “protocollo di astinenza da alcol per metamfetamina”, “trattamento di astinenza da metamfetamina”, “metamfetamina e integratori” e “metamfetamina e alimentazione”. Tutti gli studi scritti in inglese sono stati selezionati sulla base di una revisione del titolo e dell’abstract. Sono stati filtrati gli studi che si concentravano sulla gestione dei test dei pazienti traumatizzati positivi alla metanfetamina. Indipendentemente dalla data di pubblicazione, tutti gli studi sono stati considerati. Gli studi sono stati ulteriormente classificati in case report, modelli animali, studi clinici e revisioni della letteratura.

Risultati

La nostra ricerca della letteratura ha prodotto 276 studi per le parole “trattamento dell’astinenza da metanfetamina”, di cui 22 sono stati selezionati in base al nostro approccio di selezione. Non è stato identificato un algoritmo di trattamento per la gestione medica dell’intossicazione e dell’astinenza da metanfetamina. Non sono state identificate indicazioni per il trattamento dei sintomi di astinenza con agenti medicinali o il ricovero in ospedale, come segni vitali di soglia o sintomatologie specifiche. Un consenso sul trattamento dei pazienti positivi alla metanfetamina non esiste attualmente in letteratura e pochi farmaci hanno mostrato efficacia clinica. La maggior parte degli agenti che sono stati studiati non sono superiori al placebo nella gestione dell’astinenza da metanfetamina. I farmaci che hanno mostrato una certa efficacia clinica non sono stati confermati in grandi studi di follow-up. I modelli animali disponibili riportati in letteratura mostrano un potenziale, tuttavia questi non sono avanzati verso applicazioni di sperimentazione clinica.

Discussione

Questa revisione sistematica della letteratura mirava a identificare un consenso sul trattamento e sui farmaci utilizzati nell’intossicazione e nell’astinenza da metanfetamina, in particolare nei pazienti traumatizzati. Un consenso ampiamente accettato riguardo al trattamento dei pazienti positivi alla metanfetamina e all’astinenza non esiste attualmente in letteratura. Pochi farmaci hanno mostrato un’efficacia clinica nella gestione dell’astinenza da metanfetamina e c’è solo un numero limitato di studi randomizzati disponibili su questo argomento. Tuttavia, abbiamo identificato studi clinici che mostrano risultati promettenti per la gestione medica acuta dei pazienti positivi alla metamfetamina.

N-acetilcisteina (NAC), un farmaco usato per trattare l’overdose di acetaminofene e la tossicità del contrasto IV, è stato anche trovato per diminuire il desiderio di metamfetamina. In uno studio randomizzato, controllato e in doppio cieco, i pazienti che hanno ricevuto 1200 mg al giorno di NAC orale per un periodo di quattro settimane hanno diminuito il desiderio di metanfetamina rispetto al placebo (P<0,001). Questo farmaco può rivelarsi utile nell’impostazione acuta.

Bupropione, un inibitore della ricaptazione della dopamina usato per trattare la depressione e la dipendenza da nicotina, è pensato per aumentare le concentrazioni sinaptiche di dopamina. L’uso cronico di metanfetamine provoca un basso tono dopaminergico. Uno studio randomizzato e controllato con placebo sul bupropione nella dipendenza da metanfetamina ha trovato che 150 mg BID di bupropione orale ha aumentato l’astinenza dalla metanfetamina negli utenti da bassi a moderati. Il bupropione è abbastanza ben tollerato con limitati effetti collaterali di insonnia, bocca secca e nausea. In uno studio su 151 pazienti, il bupropione ha anche dimostrato di produrre differenze quasi statisticamente significative nell’astinenza da metamfetamina rispetto a un placebo (p=0,09), possibilmente portando a una diminuzione della recidiva in un contesto ambulatoriale.

Modafinil è un potenziatore del glutammato che produce molti effetti contraddittori dell’astinenza da stimolanti, come l’aumento di energia, attenzione, veglia e locomozione, mentre migliora l’umore e riduce l’appetito. I pazienti dipendenti dalla cocaina che sono stati trattati con modafinil hanno riferito un uso minore (p=0,03) rispetto al gruppo placebo. Applicando questo all’uso di metanfetamina, il farmaco può aiutare con la disforia caratteristica dell’astinenza da metanfetamina. Il Modafinil può anche diminuire il desiderio di metanfetamina migliorando la cognizione generale ed è attualmente in fase di studio in una serie di studi clinici.

La destroanfetamina ha anche mostrato qualche beneficio nel diminuire il desiderio di metanfetamina e i sintomi di astinenza. I ricercatori hanno usato 60 mg di destroamphetamina orale a rilascio prolungato per un periodo di 8 settimane per ottenere questi risultati. La destroanfetamina può avere un ruolo nel recupero e nella riabilitazione di un paziente ferito attraverso un meccanismo simile al bupropione.

Gamma-vinil GABA (GVG), un antiepilettico che previene la degradazione del GABA, ha mostrato efficacia nel sostenere l’astinenza dalla metanfetamina. In uno studio di valutazione dell’astinenza, 16 dei 18 partecipanti che hanno completato lo studio di 9 settimane sono risultati negativi alla metanfetamina e alla cocaina. Il GVG è stato iniziato a 500 mg due volte al giorno per i giorni 1-3 e aumentato a 1,5 g una volta al giorno per i giorni 4-7 e 2 g una volta al giorno per i giorni 8-14. Il giorno 15, i soggetti sono stati messi a 3 g una volta al giorno per 4 settimane, e poi ridotti a zero nelle 3 settimane successive, per un totale di 137 grammi per l’intero studio. Anche se GVG è associato a cambiamenti nell’acuità visiva, non è stato osservato nello studio.

Antipsicotici sono stati proposti anche per aiutare nella gestione dell’astinenza. In uno studio, il risperidone è stato somministrato a 3,6 mg/giorno e ha portato a una diminuzione dell’uso di metanfetamine e a un miglioramento significativo della funzionalità motoria fine dopo 30 giorni (p = 0,001). I farmaci antipsicotici possono gestire sintomi come irritabilità, agitazione, depressione, aumento del sonno, aumento dell’appetito e dolori muscolari. Gli antipsicotici hanno dimostrato di risolvere questi sintomi entro una settimana dopo la sospensione degli stimolanti come la metanfetamina. Questo supporta l’uso potenziale degli antipsicotici nei pazienti traumatizzati con degenze ospedaliere prolungate.

Rivastigmina è un inibitore dell’acetilcolinesterasi studiato per l’uso in pazienti positivi alla metanfetamina. L’acetilcolina è stata collegata agli effetti di rinforzo e di attivazione psicomotoria della metamfetamina, quindi un inibitore dell’acetilcolinesterasi può ridurre tali comportamenti. La rivastigmina ha ridotto gli aumenti associati alla metamfetamina nella pressione sanguigna diastolica e le sensazioni di ansia auto-riferite, così come il desiderio di più droghe.

Altri agenti hanno un’efficacia limitata nella gestione dei pazienti positivi alla metamfetamina. La mirtazapina ha dimostrato in uno studio di essere ben tollerata, anche se i partecipanti hanno riportato mialgia più frequentemente di quelli trattati con il modafinil. Da notare che il modafinil ha causato meno disturbi del sonno rispetto alla mirtazapina. Un altro studio sulla mirtazapina ha rivelato che può ridurre l’ansia e l’iperarousal causati dall’astinenza da metanfetamina; tuttavia, altre indagini non sono riuscite a duplicare questi risultati. L’imipramina non ha mostrato alcun beneficio significativo nella gestione dei pazienti che fanno uso di cocaina/metanfetamina.

Ondansetron, un antagonista del recettore 5-HT3 e modulatore della dopamina corticomesolimbica, funziona attraverso la sua bassa affinità per i recettori della dopamina e ha mostrato un potenziale beneficio in contesti ambulatoriali. Alcuni dati in un’indagine su animali hanno suggerito che la combinazione di ondansetron con pergolide, recettore della dopamina a base di ergolina, può servire come trattamento utile per l’abuso di metanfetamina riducendo i tassi di ricaduta . La sertralina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina ha dimostrato di essere utile in una certa misura. Quando combinata con la gestione della contingenza, la sertralina ha permesso a più pazienti di astenersi dalla metamfetamina rispetto ai pazienti trattati con la sola sertralina. La gestione della contingenza comporta la ricompensa del buon comportamento e l’attuazione del condizionamento operante e il rinforzo, che può essere utilizzato per sostenere i tossicodipendenti. Tuttavia, nei pazienti con sintomi di depressione, la sertralina non ha avuto un risultato migliore rispetto al placebo, e in realtà ha portato ad un aumento dell’uso di metamfetamina e una ricaduta più frequente (p<0,05) .

Lobeline può essere molto utile per il trattamento di chi abusa di stimolanti, compresi quelli di metamfetamina. Può interagire e stimolare il trasportatore vescicolare di monoamine (VMAT), così come il trasportatore di dopamina sulla superficie cellulare (DAT), che sono entrambi siti d’azione per la metanfetamina. La lobelina è stata a lungo usata per aiutare a smettere di fumare e ha un basso potenziale di abuso. Uno studio ha dimostrato che la lobelina ha indotto il rilascio di dopamina nelle cellule di mammifero che esprimono le proteine di trasporto della dopamina DAT e VMAT-2. Nei consumatori di metamfetamina, il rilascio di dopamina può ridurre il desiderio generale.

Memantina, un antagonista non competitivo del recettore N-metil-D-aspartato (recettore del glutammato NMDA), è stato utilizzato in uno studio del 2010 con ratti intossicati da metamfetamina.

Questo studio ha trovato che la memantina ha inibito il comportamento innescato dalla metamfetamina e ha invertito l’ansia generale. Gli effetti avversi della metamfetamina possono essere potenzialmente trattati con la memantina nel tentativo di prevenire i deficit cognitivi.

Gli studi sugli animali forniscono una pletora di informazioni riguardanti alcuni trattamenti farmacologici per l’astinenza da metamfetamina. Per esempio, uno studio ha testato l’utilità del propofol nei ratti intossicati dalla metanfetamina e ha trovato una riduzione dello stress ossidativo cerebrale e del gonfiore e un miglioramento della funzione mitocondriale. Un altro studio ha mostrato il ruolo protettivo della melatonina sulla barriera emato-encefalica nelle risposte infiammatorie indotte dalla metanfetamina. Altri studi clinici saranno necessari per indagare il potenziale di questi farmaci per il trattamento dell’astinenza da metanfetamina.

Limitazioni

Questa ricerca sistematica della letteratura è stata limitata dalla scarsità di studi di livello I, II e III riguardanti il trattamento dell’intossicazione da metanfetamina e dell’astinenza.

Conclusione

Questa revisione sistematica della letteratura non ha rivelato un consenso sulla gestione dei pazienti positivi alla metanfetamina nel contesto ospedaliero. Tuttavia, diversi agenti hanno mostrato un potenziale beneficio clinico e possono essere considerati per l’uso nel trattamento di questa difficile popolazione di pazienti. La gestione nell’ambiente acuto dovrebbe mirare alle voglie, allo scompenso, alla labilità e all’aggressività. Sulla base della letteratura attuale, la N-acetilcisteina a 1200 mg/giorno sembra essere un’opzione ragionevole. La destroamfetamina orale a rilascio prolungato a 60 mg potrebbe essere usata per i sintomi dell’astinenza. Il trattamento a lungo termine con bupropione a rilascio prolungato 150 mg due volte al giorno potrebbe essere iniziato dopo la dimissione dall’ospedale se c’è un adeguato follow-up per monitorarne gli effetti. Sono necessarie ulteriori indagini prima di poter formulare raccomandazioni sull’uso potenziale di altri farmaci come modafinil, risperidone, rivastigmina e GVG. Nel complesso, l’abuso di sostanze è un problema in rapida espansione che colpisce la nostra popolazione. Sono necessari più studi ben progettati per formulare un chiaro consenso riguardo alla gestione e al trattamento appropriato dei pazienti positivi alla metanfetamina che richiedono il ricovero in ospedale.

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