Sen A. Assistenza sanitaria universale: il sogno accessibile. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Ventocinquecento anni fa, il giovane Gautama Buddha lasciò la sua casa principesca, ai piedi dell’Himalaya, in uno stato di agitazione e agonia. Perché era così angosciato? Impariamo dalla sua biografia che era commosso in particolare nel vedere le pene della cattiva salute – la vista della mortalità (un corpo morto che viene portato alla cremazione), della morbilità (una persona gravemente afflitta dalla malattia), e della disabilità (una persona ridotta e devastata dalla vecchiaia senza aiuto). La salute è stata una preoccupazione primaria degli esseri umani nel corso della storia. Non dovrebbe quindi sorprendere che l’assistenza sanitaria per tutti – “assistenza sanitaria universale” (UHC) – sia stata un obiettivo sociale molto attraente nella maggior parte dei paesi del mondo, anche in quelli che non sono andati molto lontano nel fornirla. Gli Stati Uniti, che possono certamente permettersi di fornire assistenza sanitaria ad un livello abbastanza alto per tutti gli americani, sono eccezionali in termini di popolarità dell’opinione che qualsiasi tipo di istituzione pubblica di assistenza sanitaria universale debba in qualche modo comportare intrusioni inaccettabili nella vita privata. C’è una notevole complessità politica nella resistenza all’UHC negli Stati Uniti, spesso guidata dal business medico e alimentata da ideologi che vogliono che “il governo sia fuori dalle nostre vite”, e anche nella coltivazione sistematica di un profondo sospetto di qualsiasi tipo di servizio sanitario nazionale, come è standard in Europa (“medicina socializzata” è ora un termine di orrore negli USA).S.)
Una delle stranezze del mondo contemporaneo è la nostra sorprendente incapacità di fare un uso adeguato delle lezioni politiche che possono essere tratte dalla diversità delle esperienze che il mondo eterogeneo già fornisce. Ci sono molte prove dei grandi contributi che l’UHC può dare nel migliorare la vita delle persone, e anche (e questo è molto importante) nel migliorare le opportunità economiche e sociali – incluso facilitare la possibilità di una crescita economica sostenuta (come è stato fermamente dimostrato nell’esperienza dei paesi del sud-est asiatico, come Giappone, Corea del Sud, Taiwan, Singapore e, più recentemente, Cina).
Inoltre, un certo numero di paesi poveri hanno dimostrato, attraverso le loro politiche pubbliche pionieristiche, che l’assistenza sanitaria di base per tutti può essere fornita a un livello notevolmente buono e a costi molto bassi se la società, compresa la leadership politica e intellettuale, può agire insieme. Ci sono molti esempi di questo successo in tutto il mondo. Nessuno di questi esempi individuali è impeccabile e ogni paese può imparare dalle esperienze degli altri. Tuttavia, le lezioni che si possono trarre da queste partenze pionieristiche forniscono una solida base per la presunzione che, in generale, la fornitura di assistenza sanitaria universale è un obiettivo raggiungibile anche nei paesi più poveri. Una gloria incerta: L’India e le sue contraddizioni, il mio libro scritto insieme a Jean Drèze, discute come il sistema sanitario del paese, prevalentemente disordinato, possa essere ampiamente migliorato imparando le lezioni dalle nazioni ad alte prestazioni all’estero, e anche dalle prestazioni contrastanti dei diversi stati all’interno dell’India che hanno perseguito diverse politiche sanitarie.
Negli ultimi tre decenni vari studi hanno indagato le esperienze dei paesi in cui un’assistenza sanitaria efficace è fornita a basso costo alla maggior parte della popolazione. I luoghi che per primi hanno ricevuto un’attenzione dettagliata sono stati Cina, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba e lo stato indiano del Kerala. Da allora gli esempi di successo dell’UHC – o qualcosa di simile – si sono ampliati e sono stati esaminati criticamente da esperti di salute ed economisti empirici. I buoni risultati dell’assistenza universale senza mandare in bancarotta l’economia – in realtà il contrario – possono essere visti nell’esperienza di molti altri paesi. Questo include i notevoli risultati della Thailandia, che ha avuto nell’ultimo decennio e mezzo un forte impegno politico per fornire un’assistenza sanitaria economica e affidabile per tutti.
L’esperienza della Thailandia nell’assistenza sanitaria universale è esemplare, sia nel far progredire i risultati sanitari in generale che nel ridurre le disuguaglianze tra classi e regioni. Prima dell’introduzione dell’UHC nel 2001, c’era una copertura assicurativa ragionevolmente buona per circa un quarto della popolazione. Questo gruppo privilegiato comprendeva i dipendenti governativi ben piazzati, che si qualificavano per uno schema di benefici medici del servizio civile, e i dipendenti del settore privato organizzato, che aveva uno schema di sicurezza sociale obbligatorio dal 1990 in poi, e riceveva alcuni sussidi dal governo. Negli anni ’90 sono emersi altri schemi di sussidi governativi, ma si sono dimostrati tristemente inadeguati. La maggior parte della popolazione ha dovuto continuare a fare affidamento in gran parte sui pagamenti di tasca propria per le cure mediche. Tuttavia, nel 2001 il governo ha introdotto un “programma di copertura universale a 30 baht” che, per la prima volta, ha coperto tutta la popolazione, con la garanzia che un paziente non avrebbe dovuto pagare più di 30 baht (circa 60p) per visita per le cure mediche (c’è un’esenzione per tutte le spese per le fasce più povere – circa un quarto della popolazione).
Il risultato della copertura sanitaria universale in Thailandia è stato un calo significativo della mortalità (in particolare la mortalità infantile e dei bambini, con una mortalità infantile di 11 su 1.000) e un notevole aumento dell’aspettativa di vita, che è ora più di 74 anni alla nascita – grandi risultati per un paese povero. C’è stata anche una sorprendente rimozione delle disparità storiche nella mortalità infantile tra le regioni più povere e quelle più ricche della Thailandia; tanto che il basso tasso di mortalità infantile della Thailandia è ora condiviso dalle parti più povere e più ricche del paese.
Ci sono anche potenti lezioni da imparare da ciò che è stato raggiunto in Ruanda, dove i guadagni sanitari dalla copertura universale sono stati sorprendentemente rapidi. Devastato dal genocidio del 1994, il paese si è ricostruito e ha istituito un sistema sanitario inclusivo per tutti con politiche nazionali orientate all’equità e incentrate sulla coesione sociale e sullo sviluppo incentrato sulle persone. La mortalità prematura è diminuita drasticamente e l’aspettativa di vita è effettivamente raddoppiata dalla metà degli anni ’90. Dopo gli esperimenti pilota in tre distretti con l’assicurazione sanitaria basata sulla comunità e i sistemi di finanziamento basati sulle prestazioni, la copertura sanitaria è stata ampliata fino a coprire l’intera nazione nel 2004 e 2005. Come il ministro della sanità ruandese Agnes Binagwaho, l’antropologo medico statunitense Paul Farmer e i loro coautori discutono in Rwanda 20 anni dopo: Investing in Life, un documento pubblicato su Lancet nel luglio 2014: “Investire nella salute ha stimolato la crescita economica condivisa, poiché i cittadini vivono più a lungo e con una maggiore capacità di perseguire le vite che apprezzano.”
Anche le esperienze di molti altri paesi offrono buone lezioni, dal Brasile e dal Messico (che hanno recentemente implementato l’UHC con discreto successo) al Bangladesh e agli stati indiani di Himachal Pradesh e Tamil Nadu (con progressi verso la copertura universale che è già stata raggiunta dal Kerala). Il progresso del Bangladesh, che è stato rapido, rende chiara l’efficacia di dare un ruolo significativo alle donne nell’erogazione della sanità e dell’istruzione, combinato con il ruolo giocato dalle lavoratrici nella diffusione della conoscenza di un’efficace pianificazione familiare (il tasso di fertilità del Bangladesh è sceso bruscamente da ben oltre cinque figli per coppia a 2,2 abbastanza vicino al livello di sostituzione di 2,1). Per separare un’altra influenza empiricamente osservata, il Tamil Nadu mostra le ricompense di avere servizi pubblici efficienti per tutti, anche quando i servizi offerti possono essere relativamente esigui. La popolazione del Tamil Nadu ha grandemente beneficiato, per esempio, del suo splendido servizio di pasti a metà giornata nelle scuole e del suo esteso sistema di nutrizione e assistenza sanitaria per i bambini in età prescolare.
È difficile non cogliere il messaggio che si possono ottenere notevoli ricompense da seri tentativi di istituire – o anche di muoversi verso – l’assistenza sanitaria universale. Gli ingredienti critici del successo che sono emersi da questi studi sembrano includere un fermo impegno politico per la fornitura di un’assistenza sanitaria universale, la gestione di un’assistenza sanitaria di base funzionante e di servizi preventivi che coprano la maggior parte possibile della popolazione, una seria attenzione alla buona amministrazione nella sanità e nei servizi pubblici ausiliari e l’organizzazione di un’efficace istruzione scolastica per tutti. Forse la cosa più importante è che significa coinvolgere le donne nell’erogazione della salute e dell’istruzione in modo molto più ampio di quanto non sia usuale nel mondo in via di sviluppo.
La domanda può, tuttavia, essere posta: come può l’assistenza sanitaria universale diventare accessibile nei paesi poveri? Infatti, come si è potuta permettere l’UHC in quei paesi o stati che si sono scontrati con la diffusa e radicata convinzione che un paese povero deve prima arricchirsi prima di essere in grado di sostenere i costi dell’assistenza sanitaria per tutti? Il presunto argomento di buon senso che se un paese è povero non può fornire l’assistenza sanitaria universale si basa, tuttavia, su un ragionamento economico rozzo ed errato.
Il primo – e forse il più importante – fattore trascurato dagli scettici è il fatto che a livello di base la sanità è un’attività ad alta intensità di lavoro, e in un paese povero i salari sono bassi. Un paese povero può avere meno soldi da spendere nella sanità, ma ha anche bisogno di spendere meno per fornire gli stessi servizi ad alta intensità di lavoro (molto meno di quello che un’economia più ricca e con salari più alti dovrebbe pagare). Non prendere in considerazione le implicazioni delle grandi differenze salariali è una grossolana svista che distorce la discussione sull’accessibilità economica di attività ad alta intensità di lavoro come l’assistenza sanitaria e l’istruzione nelle economie a basso salario.
In secondo luogo, quanto l’assistenza sanitaria può essere fornita a tutti può dipendere dai mezzi economici del paese, ma tutto ciò che è accessibile entro i mezzi di un paese può ancora essere più efficacemente e più equamente fornito attraverso la copertura universale. Data l’enorme disuguaglianza nella distribuzione dei redditi in molte economie, può esserci una grave inefficienza e ingiustizia nel lasciare la distribuzione dell’assistenza sanitaria interamente alla capacità delle persone di acquistare servizi medici. L’UHC può portare non solo a una maggiore equità, ma anche a risultati molto più grandi in termini di salute generale per la nazione, dal momento che il rimedio di molte delle malattie più facilmente curabili e la prevenzione di disturbi facilmente evitabili vengono lasciati fuori dal sistema out-of-pocket, a causa dell’incapacità dei poveri di permettersi anche un’assistenza sanitaria e medica molto elementare.
Anche qui vale la pena notare, come gli esempi europei illustrano riccamente, che fornire l’UHC è compatibile con l’acquisto di servizi extra per le persone particolarmente ricche (o quelle con un’assicurazione sanitaria extra), e le esigenze dell’UHC devono essere distinte dall’etica di puntare alla completa uguaglianza. Questo non significa negare che porre rimedio alla disuguaglianza il più possibile sia un valore importante – un argomento sul quale ho scritto per molti decenni. La riduzione della disuguaglianza economica e sociale ha anche una rilevanza strumentale per la buona salute. La prova definitiva di questo è fornita dal lavoro di Michael Marmot, Richard Wilkinson e altri sui “determinanti sociali della salute”, mostrando che le grosse disuguaglianze danneggiano la salute dei meno abbienti della società, sia minando i loro stili di vita sia rendendoli inclini a modelli di comportamento dannosi, come il fumo e il bere eccessivo. Tuttavia, l’etica della copertura sanitaria universale deve essere distinta dal valore dell’eliminazione delle disuguaglianze in generale, che richiederebbe cambiamenti economici e sociali molto più radicali di quelli richiesti dall’UHC. L’assistenza sanitaria per tutti può essere implementata con relativa facilità, e sarebbe un peccato ritardare la sua realizzazione fino al momento in cui possa essere combinata con l’obiettivo più complesso e difficile di eliminare tutte le disuguaglianze.
In terzo luogo, molti servizi medici e sanitari sono condivisi, piuttosto che essere utilizzati esclusivamente da ciascun individuo separatamente. Per esempio, un intervento epidemiologico raggiunge molte persone che vivono nello stesso quartiere, piuttosto che una sola persona alla volta. L’assistenza sanitaria, quindi, ha forti componenti di quello che in economia viene chiamato un “bene collettivo”, che tipicamente è allocato in modo molto inefficiente dal puro sistema di mercato, come è stato ampiamente discusso da economisti come Paul Samuelson. Coprire più persone insieme può a volte costare meno che coprire un numero minore individualmente.
Quarto, molte malattie sono infettive. La copertura universale previene la loro diffusione e taglia i costi attraverso una migliore cura epidemiologica. Questo punto, applicato alle singole regioni, è stato riconosciuto da molto tempo. La conquista delle epidemie, infatti, è stata ottenuta non lasciando nessuno non curato nelle regioni in cui si affronta la diffusione delle infezioni. La trasmissione della malattia da regione a regione – e naturalmente da paese a paese – ha ampliato la forza di questo argomento negli ultimi anni.
In questo momento, la pandemia di Ebola sta causando allarme anche in parti del mondo lontane dal suo luogo di origine in Africa occidentale. Per esempio, gli Stati Uniti hanno preso molte misure costose per prevenire la diffusione di Ebola all’interno dei propri confini. Se ci fosse stato un UHC efficace nei paesi di origine della malattia, questo problema avrebbe potuto essere mitigato o addirittura eliminato. In aggiunta, quindi, ai benefici locali di avere l’UHC in un paese, ci sono anche quelli globali. Il calcolo dei costi e dei benefici economici finali dell’assistenza sanitaria può essere un processo molto più complesso di quanto i negazionisti dell’universalità vorrebbero farci credere.
In assenza di un sistema ragionevolmente ben organizzato di assistenza sanitaria pubblica per tutti, molte persone sono afflitte da una sanità privata troppo costosa e inefficiente. Come è stato analizzato da molti economisti, in particolare da Kenneth Arrow, non ci può essere un equilibrio di mercato competitivo ben informato nel campo dell’assistenza medica, a causa di ciò che gli economisti chiamano “informazione asimmetrica”. I pazienti non sanno tipicamente di quale trattamento hanno bisogno per i loro disturbi, o quale medicina funzionerebbe, o anche cosa esattamente il medico sta dando loro come rimedio. A differenza del mercato di molte merci, come le camicie o gli ombrelli, l’acquirente di cure mediche sa molto meno di quello che sa il venditore – il medico – e questo vizia l’efficienza della concorrenza di mercato. Questo vale anche per il mercato dell’assicurazione sanitaria, dato che le compagnie di assicurazione non possono conoscere completamente le condizioni di salute dei pazienti. Questo rende i mercati dell’assicurazione sanitaria privata ineluttabilmente inefficienti, anche in termini di stretta logica di allocazione del mercato. E c’è, in aggiunta, il problema molto più grande che le compagnie di assicurazione private, se non frenate da regolamenti, hanno un forte interesse finanziario ad escludere i pazienti che sono considerati “ad alto rischio”. Quindi, in un modo o nell’altro, il governo deve svolgere un ruolo attivo nel far funzionare l’UHC.
Il problema dell’informazione asimmetrica si applica alla fornitura stessa dei servizi medici. Rende la possibilità di sfruttamento dei relativamente ignoranti un risultato probabile anche quando c’è un’abbondante concorrenza di mercato. E quando il personale medico è scarso, così che non c’è nemmeno molta concorrenza, può rendere la situazione dell’acquirente di cure mediche ancora peggiore. Inoltre, quando il fornitore di assistenza sanitaria non è lui stesso formato (come spesso accade in molti paesi con sistemi sanitari carenti), la situazione diventa ancora peggiore. Di conseguenza, in assenza di un sistema sanitario pubblico ben organizzato che copra tutti, molti pazienti, a cui viene negata qualsiasi alternativa, rimangono vulnerabili allo sfruttamento da parte di individui senza scrupoli che combinano robustamente truffa e ciarlataneria
Mentre queste condizioni deplorevoli si vedono in un certo numero di paesi, ci sono altri paesi (o stati all’interno dei paesi) che, come è già stato discusso, dimostrano le ricompense di avere un sistema sanitario pubblico universale funzionante – con migliori risultati sanitari e anche un maggiore sviluppo delle capacità umane. In alcuni paesi – per esempio l’India – vediamo entrambi i sistemi operare fianco a fianco in diversi stati del paese. Uno stato come il Kerala fornisce un’assistenza sanitaria di base abbastanza affidabile per tutti attraverso i servizi pubblici – il Kerala è stato pioniere dell’UHC in India diversi decenni fa, attraverso ampi servizi sanitari pubblici. Poiché la popolazione del Kerala è diventata più ricca – in parte come risultato dell’assistenza sanitaria universale e dell’alfabetizzazione quasi universale – molte persone ora scelgono di pagare di più e avere un’assistenza sanitaria privata aggiuntiva. Ma poiché questi servizi privati devono competere con ciò che lo stato fornisce, e devono fare ancora meglio per giustificare le loro tariffe in una regione con conoscenze mediche diffuse e opportunità mediche, la qualità dei servizi medici privati tende anche ad essere migliore lì rispetto a dove non c’è concorrenza dai servizi pubblici e un basso livello di istruzione pubblica. Al contrario, stati come il Madhya Pradesh o l’Uttar Pradesh danno abbondanti esempi di sanità sfruttata e inefficiente per la maggior parte della popolazione. Non sorprende che le persone che vivono in Kerala vivano molto più a lungo e abbiano un’incidenza molto più bassa di malattie prevenibili rispetto alle persone provenienti da stati come il Madhya Pradesh o l’Uttar Pradesh.
Un sistema di assistenza sanitaria universale ha anche il vantaggio di potersi concentrare su un’attenzione medica primaria di vitale importanza, ma spesso ignorata, e su cure ambulatoriali relativamente poco costose quando una malattia riceve attenzione precoce. In assenza di cure sistematiche per tutti, le malattie sono spesso lasciate sviluppare, il che rende molto più costoso il loro trattamento, che spesso comporta un trattamento in ospedale, come la chirurgia. L’esperienza della Thailandia mostra chiaramente come la necessità di procedure più costose possa diminuire drasticamente con una copertura più completa delle cure preventive e degli interventi precoci. Una buona assistenza sanitaria richiede un’attenzione sistematica e completa, e in assenza di un’assistenza sanitaria accessibile a tutti, le malattie diventano molto più difficili e molto più costose da trattare. Se l’avanzamento dell’equità è una delle ricompense di un’assistenza sanitaria universale ben organizzata, il miglioramento dell’efficienza nell’attenzione medica è sicuramente un’altra.
Il caso dell’UHC è spesso sottovalutato a causa di un inadeguato apprezzamento di ciò che un’assistenza sanitaria ben organizzata e accessibile a tutti può fare per arricchire e migliorare le vite umane. Una cosa è accettare che il mondo potrebbe non avere le risorse e la destrezza in questo momento per fornire le migliori cure mediche a tutti, ma questa non è una ragione per eliminare la nostra ricerca di modi per procedere proprio verso questo, né un motivo per rifiutare di fornire ciò che può essere facilmente fornito ora per tutti. In questo contesto è anche necessario tenere a mente un importante promemoria contenuto nel libro di Paul Farmer Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: “Le affermazioni che viviamo in un’epoca di risorse limitate non menzionano il fatto che queste risorse sono meno limitate ora di quanto lo siano mai state nella storia dell’umanità”.
Inoltre, dobbiamo prendere nota del doppio ruolo della sanità nel rendere direttamente migliore la nostra vita – riducendo il nostro impoverimento in modi che contano per tutti gli esseri umani – così come nell’aiutare a rimuovere la povertà, valutata anche in termini puramente economici. La riduzione della povertà economica avviene in parte come risultato della maggiore produttività di una popolazione sana e istruita, che porta a salari più alti e ricompense maggiori da un lavoro più efficace, ma anche perché l’UHC rende meno probabile che le persone vulnerabili e non assicurate siano rese indigenti da spese mediche ben oltre i loro mezzi. Anche in questo caso, l’esperienza della Thailandia mostra come la penuria causata dalle spese mediche possa diminuire rapidamente una volta che l’UHC è stato stabilito.
Il sostegno reciproco che la sanità e lo sviluppo economico possono fornire è stato messo in evidenza molto ampiamente dai risultati delle politiche orientate all’UHC nel sud-est asiatico, dal Giappone a Singapore. La natura complementare del progresso sanitario e del progresso economico è illustrata anche nelle esperienze comparative di diversi stati all’interno dell’India. Ricordo di essere stato ammonito 40 anni fa, quando ho parlato a sostegno degli sforzi del Kerala per avere un’assistenza sanitaria statale per tutti. Mi fu detto con fermezza che questa strategia non poteva funzionare, dato che il Kerala era, allora, uno degli stati più poveri dell’India. La tesi dell’inaccessibilità era, tuttavia, erroneamente argomentata per ragioni già discusse. Nonostante la sua povertà, il Kerala è riuscito a gestire un efficace programma UHC che ha contribuito notevolmente ad avere, con un certo margine, la più lunga aspettativa di vita dell’India e i più bassi tassi di mortalità infantile, tra i suoi altri risultati sanitari. Ma oltre a queste cosiddette “conquiste sociali”, era possibile sostenere anche in quei primi giorni – nonostante il disprezzo di coloro che si opponevano all’UHC – che con l’aiuto di una forza lavoro più istruita e più sana, il Kerala sarebbe stato anche in grado di crescere più velocemente in termini puramente economici. Dopo tutto, non ci sono influenze così forti nell’aumentare la produttività del lavoro come la salute, l’istruzione e la formazione delle competenze – una connessione fondamentale a cui Adam Smith ha dato molta attenzione.
Questo è effettivamente accaduto. Infatti, lo stato precedentemente povero del Kerala, con la sua sanità e scolarizzazione universale, ora ha il più alto reddito pro capite tra tutti gli stati dell’India. Il Tamil Nadu e l’Himachal Pradesh, che hanno entrambi fatto passi sostanziali verso la fornitura di istruzione e assistenza sanitaria di base per tutti, hanno entrambi progredito in modo ammirevole e ora appartengono saldamente agli stati indiani più ricchi.
Ci sono, quindi, molte prove che non solo l’assistenza sanitaria universale migliora fortemente la salute delle persone, ma le sue ricompense vanno ben oltre la salute. C’è, infatti, una forte relazione tra salute e performance economica, e abbiamo tutte le ragioni per basare le politiche pubbliche su una corretta comprensione della natura e della portata di quella che è chiaramente un’interdipendenza positiva. Non c’è alcun mistero in tutto questo, data la centralità della salute per una vita migliore e per migliorare le capacità umane.