Identificazione e segnalazione degli errori di medicazione da parte degli infermieri

Scopi e obiettivi: Studiare il coinvolgimento degli infermieri ospedalieri nell’identificazione e nella segnalazione degli errori di medicazione in Turchia.

Background: La sicurezza dei farmaci è una priorità internazionale, e l’identificazione e la segnalazione degli errori di medicazione sono essenziali per la sicurezza del paziente.

Disegno: È stato utilizzato un disegno di indagine descrittiva coerente con le linee guida STROBE.

Metodi: I partecipanti erano 135 infermieri impiegati in un ospedale universitario in Turchia. Lo strumento di indagine comprendeva 18 casi campione e gli intervistati hanno identificato se erano stati commessi errori e come dovevano essere segnalati. Le statistiche descrittive sono state analizzate usando i test chi-quadro e Fisher’s exact.

Risultati: Il caso campione di “Paziente dato 10 mg di solfato di morfina invece di 1,0 mg di solfato di morfina” è stato definito come un errore di medicazione dal 97% degli intervistati, mentre il caso campione di “Omissione di antibiotici orali/IV a causa della necessità di portare il paziente fuori per i raggi X per 3 ore” è stato definito come un errore di medicazione solo dal 32,1%. È stato riscontrato che otto casi campione (omettere gli antibiotici, diluire le gocce di norodol con la soluzione salina, dare l’aspirina in modo preprandiale, iniettare il clexane prima della colonscopia, dare un analgesico a discrezione dell’infermiere, dispensare la morfina non diluita, preparare la dobutamina invece della dopamina e somministrare la nutrizione enterale per via endovenosa) sono stati valutati come errori e segnalati, anche se vi erano differenze statistiche significative tra l’identificazione e la segnalazione di questi errori.

Conclusione: Gli infermieri sono in grado di identificare gli errori di medicazione, ma sono riluttanti a segnalarli. La paura delle conseguenze è stata la ragione principale data per non segnalare gli errori di medicazione. Quando gli errori vengono segnalati, è probabile che sia ai medici.

Rilevanza per la pratica clinica: Lo sviluppo di una definizione comunemente accettata di errore di medicazione, insieme a meccanismi di segnalazione chiari e solidi, sarebbe un passo positivo per aumentare la sicurezza del paziente. Il personale che segnala gli errori di medicazione dovrebbe essere sostenuto, non punito, e le informazioni fornite dovrebbero essere utilizzate per migliorare il sistema.

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