L’uso cronico di inibitori della pompa protonica, come l’omeprazolo (Prilosec), è abbastanza comune nella pratica medica soprattutto per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) o in pazienti a maggior rischio di malattia da ulcera peptica (PUD). L’aumento dell’utilizzo dell’omeprazolo è probabilmente dovuto anche alla sua disponibilità da banco (OTC) e all’uso senza prescrizione o conoscenza dei professionisti della salute che si occupano del paziente. Mentre l’omeprazolo è utile per GERD e PUD, il suo uso non è senza il rischio aumentato di altre complicazioni, come un aumento del rischio di polmonite da aspirazione in certi pazienti, interazioni farmaco-farmaco clinicamente rilevanti e complicazioni legate alla carenza di vitamina B12, come anemia macrocitica, iperomocisteinemia e/o neuropatie.1-7
Il focus di questo articolo è legato al meccanismo per cui l’omeprazolo potrebbe causare una carenza di vitamina B12. Affinché questa interazione abbia senso, deve essere compresa una breve descrizione della normale sequenza di eventi per l’assorbimento della vitamina B12. Se la vitamina B12 viene ingerita nella sua forma libera (o non legata a proteine), si legherà a una proteina carrier nota come legante R o transcobalamina I che viene secreta sia dalle ghiandole salivari nell’orofaringe che dalle cellule della mucosa gastrica nello stomaco.1,2,8 La vitamina B12 libera ingerita per bocca rimarrà nella forma legata con un legante R fino a raggiungere il secondo segmento del duodeno nel piccolo intestino.
Se la vitamina B12 viene ingerita nella sua forma legata alle proteine, allora deve prima subire una scissione proteolitica nello stomaco o nel duodeno dove si legherà a un legante R e poi entrerà nel duodeno per un’ulteriore scissione.1,2,8 Questa scissione proteolitica dipende principalmente dall’attività funzionale della pepsina. Come promemoria, le cellule principali all’interno dello stomaco secernono il pepsinogeno nel lume dello stomaco. La presenza dell’acido cloridrico, fornito dalle cellule parietali, è necessaria per convertire il pepsinogeno in pepsina. La capacità dell’omeprazolo di inibire la produzione di acido da parte delle cellule parietali contribuisce a gran parte del suo effetto sulla vitamina B12 legata alle proteine. La pepsina funzionalmente attiva può thendegrade la fonte proteica appena ingerita tenendo la vitamina B12. Dopo questa degradazione della proteina, la vitamina B12 libera procederà come sopra per essere legata a un legante R o transcobalamina I per l’ingresso nel duodeno. Pertanto, indipendentemente dallo stato molecolare della vitamina B12 ingerita, essa viene per lo più consegnata al duodeno come un complesso con un legante R.
Il fattore intrinseco è presente anche nel contenuto gastrico e intestinale che contiene la vitamina B12 complessata ai leganti R e consegnata al duodeno. Oltre all’acido cloridrico secreto dallo stomaco, le cellule parietali correttamente funzionanti secernono anche il fattore intrinseco, tuttavia nulla è legato al fattore intrinseco a questo punto. All’entrata nel secondo segmento del duodeno, il pancreas secerne un’ulteriore proteasi, che poi degrada i leganti R che trattengono la vitamina B12. È a questo punto che la vitamina B12 si legherà a (o complesso con) factorfor intrinseco il resto del suo viaggio verso l’ileo dell’intestino tenue forabsorption. Assumendo un ileo funzionalmente intatto, il complesso vitamina B12/fattore intrinseco viene assorbito dall’enterocita a questo punto dell’intestino tenue. La vitamina B12 assorbita si lega poi alla transcobalamina II dove circa il 50% della vitamina B12 sarà consegnata al fegato e il resto sarà consegnato ad altri tessuti.
Come indicato in precedenza, la capacità dell’omeprazolo di sopprimere la produzione di acido gastrico può compromettere la conversione del pepsinogeno in pepsina. Se la formazione di pepsina è compromessa, la capacità della vitamina B12 legata alle proteine di essere liberata per preparazioni aggiuntive per l’assorbimento sarà compromessa.2-7 Inoltre, l’aumento del pH gastrico contribuisce anche a un maggior grado di colonizzazione e replicazione batterica all’interno del tratto gastrointestinale, portando così potenzialmente a una crescita eccessiva di batteri.2 Se si verifica anche una crescita eccessiva dei batteri, la vitamina B12 aggiuntiva che è stata originariamente ingerita per l’assorbimento sarà utilizzata dai batteri enterici, riducendo così la quantità finale di vitamina B12 disponibile per l’assorbimento nell’ileo terminale dell’intestino tenue.
Pertanto, poiché l’omeprazolo compromette solo l’assorbimento della vitamina B12 legata alla proteina da fonti alimentari di derivazione animale, l’uso della vitamina B12 libera o non legata (come la cianocobalamina) non è influenzata e può essere utilizzata in modo sicuro per correggere la carenza di vitamina B12, soprattutto se il paziente non può smettere di prendere l’omeprazolo.
- Institute of Medicine. Commissione per gli alimenti e la nutrizione. Dietary ReferenceIntakes: Tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, acido pantotenico, biotina e colina. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Ufficio degli integratori alimentari. Scheda informativa sugli integratori alimentari: Vitamina B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Carenza di vitamina B (12) associata a antagonisti del recettore dell’istamina (2) e inibitore della pompa aprotonica. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB et al. Effetto di ipocloridria dovuto al trattamento con omeprazolo o gastrite atrofica sull’assorbimento della vitamina B12 legata alle proteine. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al. Effetto del trattamento a breve e lungo termine con omeprazolo sull’assorbimento e sui livelli sierici di cobalamina. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omeprazolo e carenza di vitamina B12. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD et al. Cobalamindeficiency with megaloblastic anaemia in one patient under long-termomeprazole therapy. J Intern Med 1996;240:161-4.