Il processo decisionale nei pazienti anziani con stenosi aortica grave: perché a tanti viene negato l’intervento?

Abstract

Obiettivi Analizzare il processo decisionale nei pazienti anziani con stenosi aortica (AS) grave e sintomatica.

Conclusione L’intervento chirurgico è stato negato nel 33% dei pazienti anziani con AS grave e sintomatica. L’età avanzata e la disfunzione ventricolare sono state le caratteristiche più evidenti dei pazienti a cui è stato negato l’intervento, mentre la comorbilità ha giocato un ruolo meno importante.

Introduzione

La stenosi aortica (AS) è la malattia della valvola cardiaca più frequente nei paesi occidentali, dove la sua prevalenza aumenta costantemente con l’età.1,2 Le indicazioni per la sostituzione della valvola aortica (AVR) sono ben definite nelle linee guida e vi è un consenso sul fatto che l’intervento dovrebbe essere consigliato nei pazienti con AS grave e sintomatica.3 La decisione di operare solleva problemi specifici negli anziani, in particolare, a causa dell’aumento della mortalità e della morbilità operative.4-17 Tuttavia, poco si sa riguardo alla percentuale di pazienti anziani con AS a cui viene negato l’intervento e, in particolare, le ragioni che portano a controindicarlo.17-19

Per affrontare questo problema, abbiamo utilizzato i dati dell’Euro Heart Survey sulle cardiopatie valvolari, il cui scopo era di valutare le pratiche contemporanee in Europa. Una caratteristica importante di questa indagine prospettica è stata quella di includere pazienti consecutivi indipendentemente dalla decisione terapeutica. Ciò ha permesso di valutare la proporzione di pazienti con AS grave e sintomatica a cui è stato negato l’intervento e di confrontare le loro caratteristiche e l’esito a 1 anno con quelli in cui è stata presa la decisione di operare.

Metodi

Popolazione dello studio

L’Euro Heart Survey sulla cardiopatia valvolare è stato condotto tra aprile e luglio 2001 in 92 centri di 25 paesi europei e ha incluso 5001 pazienti. I dettagli sull’inclusione e la raccolta dei dati sono stati precedentemente descritti.2 L’AS isolato è stato definito da una velocità aortica massima valutata mediante ecocardiografia Doppler ≥2,5 m/s senza una significativa malattia valvolare associata, cioè rigurgito aortico o mitrale superiore al grado 2/4 o stenosi mitrale con un’area valvolare ≤2 cm2.

L’AS isolato è stato riscontrato in 1197 pazienti, tra cui 408 erano di età ≥75. Di questi, 284 avevano AS grave, come definito da un’area della valvola ≤0,6 cm2/m2 di superficie corporea e/o un gradiente aortico medio ≥50 mmHg. Settantotto pazienti avevano un gradiente aortico medio <50 mmHg e un’area della valvola >0,6 cm2/m2 di superficie corporea. Né il gradiente medio né l’area della valvola aortica erano disponibili in 46 pazienti.

Lo stato funzionale mancava in un paziente, 26 erano asintomatici, 41 erano in classe NYHA II e non avevano angina, e 216 avevano sintomi gravi, cioè singolarmente o in combinazione: dispnea NYHA classe III in 105 pazienti (49%), classe IV in 35 (16%), e angina pectoris in 147 (68%) (Figura 1).

Questi 216 pazienti anziani che presentano un grave AS isolato e sintomi gravi costituiscono la base del presente studio. Ventinove (13%) sono stati reclutati dagli ambulatori, 127 (59%) dai reparti di cardiologia medica e 60 (28%) dai reparti di cardiochirurgia. Il follow-up è iniziato dalla data di inclusione nell’indagine. Un anno di follow-up era disponibile in 190 dei 216 pazienti (88%).

Analisi statistica

Le variabili quantitative sono state espresse come media±deviazione standard. Le caratteristiche dei pazienti sono state confrontate a seconda che la decisione di operare sia stata presa o meno dal medico curante. I fattori predittivi della decisione di non operare sono stati analizzati confrontando le caratteristiche del paziente relative a demografia, fattori di rischio, comorbidità, sintomi e indagini, come elencato nella tabella 1. Le definizioni dei fattori di rischio e delle comorbilità sono dettagliate nell’appendice. Le comorbilità sono state analizzate singolarmente e combinate utilizzando l’indice di comorbilità Charlson.20 Poiché lo scopo dell’Euroscore è quello di valutare il rischio di un intervento chirurgico, abbiamo calcolato l’Euroscore come se tutti i pazienti fossero stati sottoposti a un intervento chirurgico alla valvola, consentendo così di valutare il rischio globale dell’intervento, indipendentemente dalla decisione effettiva.21 I confronti univariati hanno utilizzato il test t di Student non accoppiato per le variabili quantitative e il test χ2 per le variabili qualitative.

Sono stati elaborati due modelli multivariabili per stimare i rispettivi pesi delle caratteristiche cardiache e non cardiache nella decisione di operare. Nel primo modello, le comorbidità sono state combinate usando l’indice di comorbidità Charlson, il secondo modello ha incluso le comorbidità separate elencate nella tabella 1.

Le variabili con P<0,25 sono state inserite in ogni modello logistico multivariabile. Le variabili quantitative incluse nei modelli multivariabili sono state trasformate in variabili qualitative i cui cutpoint sono stati scelti in base alla progressione del rischio nell’analisi univariabile. Le variabili sono state selezionate utilizzando una procedura a ritroso con una soglia di P=0,05, ad eccezione dell’indice di comorbidità Charlson che è stato forzato nel modello.

La sopravvivenza ad un anno è stata analizzata utilizzando il metodo Kaplan-Meier. L’analisi univariabile dei fattori predittivi di mortalità a 1 anno ha utilizzato un modello di Cox. Le variabili con P<0,25 sono state inserite in un modello di Cox multivariabile e selezionate mediante una procedura a ritroso con una soglia di P=0,05, tranne la variabile “decisione di operare” che è stata forzata nel modello. L’assunzione dell’ipotesi di pericolo proporzionale è stata verificata graficamente. Tutti i test erano a due facce. Un valore di P <0,05 è stato considerato significativo. L’analisi è stata eseguita con il software statistico SAS (SAS Institute Inc. release 8.2).

Risultati

Caratteristiche dei pazienti

Analisi della decisione terapeutica

L’intervento chirurgico è stato deciso dal medico curante in 72 pazienti (33%). La decisione di operare è stata presa in 144 pazienti (67%): 100 sono stati sottoposti ad AVR durante il periodo dello studio in un centro partecipante all’Euro Heart Survey e 44 erano programmati per l’intervento, 36 dei quali erano in lista d’attesa con una durata media di 6,1±2,7 settimane (range 3-12).

Nell’analisi univariabile, i pazienti in cui l’intervento è stato rifiutato dal medico curante erano più anziani, avevano più frequentemente disfunzioni neurologiche, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e disfunzione ventricolare sinistra (LV) rispetto ai pazienti in cui è stata presa la decisione di operare (tabella 1). L’indice di comorbilità Charlson era più alto nei pazienti in cui è stato deciso di non intervenire (Tabella 1). La decisione di operare in base all’età, alla frazione di eiezione del LV e all’indice di comorbidità Charlson sono dettagliate nelle figure 2-4. Non c’era alcuna differenza significativa tra le quattro regioni europee per quanto riguarda la percentuale di decisione di operare, che era del 65% nell’Europa del Nord, del 57% nell’Europa dell’Est, del 73% nell’Europa occidentale e del 63% nell’Europa mediterranea (P=0,35). L’intervento chirurgico non è stato deciso in sette pazienti (10%) a causa del rifiuto del paziente.

Nell’analisi multivariabile, i due fattori significativi legati alla decisione di non operare erano l’età più avanzata e la frazione di eiezione LV più bassa, mentre l’indice di comorbidità Charlson non ha raggiunto la significatività statistica (Tabella 2). Quando si includono le singole comorbidità invece dell’indice di comorbidità Charlson nell’analisi multivariabile, i tre fattori significativamente legati alla decisione di non operare erano l’età più avanzata, la frazione di eiezione LV più bassa <50% e la disfunzione neurologica (Tabella 3).

Dei 100 pazienti sottoposti ad AVR durante il periodo dello studio in un centro partecipante all’Euro Heart Survey, cinque (5%) sono morti nel periodo post-operatorio (30 giorni). L’Euroscore medio era di 8,0±1,7 nei pazienti sopravvissuti contro 9,4±2,6 nei pazienti morti nel periodo post-operatorio (P=0,076). Una bioprotesi è stata utilizzata in 93 pazienti e una protesi meccanica in sette. Una procedura associata è stata eseguita in 41 pazienti, era un innesto di bypass coronarico in 37 e la sostituzione parziale dell’aorta ascendente in cinque (entrambe le procedure in un paziente). Non ci sono stati casi di valvuloplastica aortica con palloncino.

Esito a un anno

Tra i 72 pazienti in cui la decisione iniziale era di non operare, quattro sono stati sottoposti a successiva AVR dopo 1-9 mesi.

La sopravvivenza a un anno era più alta nei 144 pazienti che avevano una decisione di operare che negli altri 72 (90,4±2,6 contro 84,8±4,8%, P=0,057). Nell’analisi multivariabile, la decisione di operare non era associata alla sopravvivenza a 1 anno (P=0,94) e i tre predittori significativi di mortalità a 1 anno erano un indice di comorbidità Charlson più alto, il sesso maschile e la classe funzionale NYHA IV (tabella 4).

Discussione

Questa indagine paneuropea contemporanea è il primo studio prospettico, che è stato specificamente progettato per valutare la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare in una vasta gamma di centri. Un terzo dei pazienti anziani con AS grave e sintomatica è stato rifiutato dal medico curante. I pazienti in cui è stato deciso di non intervenire erano più anziani e più frequentemente avevano una frazione di eiezione di LV <50% e comorbidità. Tuttavia, i risultati dell’analisi multivariabile suggeriscono che l’età e la funzione di LV hanno un peso maggiore nella decisione di operare rispetto alla combinazione di comorbidità. Quando si considerano le comorbidità singolarmente, la disfunzione neurologica era l’unica associata alla decisione di non operare.

Popolazione

La presenza di centri di assistenza primaria e l’inclusione di pazienti provenienti da ambulatori, oltre che da reparti medici e chirurgici, ha permesso di considerare un ampio spettro di pazienti anziani con AS e di ridurre i bias di selezione. Abbiamo deliberatamente scelto di considerare solo i pazienti che avevano una SA grave associata a sintomi gravi, cioè i pazienti per i quali esiste una chiara indicazione alla chirurgia secondo le linee guida.3 I fattori di rischio cardiovascolare e le comorbidità erano frequentemente associati. I pazienti sono stati gestiti in una fase relativamente avanzata della loro malattia, come attestato dal 24% che presentava un’insufficienza cardiaca congestizia e il frequente ricorso alla terapia medica.

Decisione contro l’intervento chirurgico: frequenza e caratteristiche associate dei pazienti

Il processo decisionale è particolarmente complesso negli anziani che rappresentano una popolazione eterogenea, con un’ampia gamma di rischi operativi, così come l’aspettativa di vita, a seconda delle caratteristiche individuali cardiache e non cardiache del paziente.

Nell’Euro Heart Survey, nonostante la SA grave e i sintomi gravi, l’intervento è stato rifiutato in ben il 33% dei pazienti. Nell’unica altra serie che si occupa di questo problema, la cifra corrispondente era del 41% nei pazienti di età >70 con AS e sintomi gravi.17 Oltre alle caratteristiche del paziente, la percentuale di pazienti in cui viene presa la decisione di non operare è anche influenzata dai modelli di riferimento e ci si potrebbe aspettare che sia più alta nella medicina generale.

Per analizzare il processo decisionale, abbiamo scelto di confrontare le caratteristiche oggettive del paziente piuttosto che le ragioni fornite dal medico curante per limitare la componente soggettiva nella valutazione del paziente. Le due caratteristiche più evidenti dei pazienti a cui è stato negato l’intervento erano l’età avanzata e la disfunzione ventricolare. L’età e la disfunzione ventricolare sono associate a un aumento del rischio operativo e a uno scarso risultato tardivo dopo l’intervento, il che può spiegare la riluttanza a operare questi pazienti. Tuttavia, il processo decisionale dovrebbe basarsi non solo sulla stima del rischio operatorio, ma anche sulla stima del rapporto rischio-beneficio, richiedendo che il risultato dopo l’intervento sia confrontato con l’evoluzione spontanea.

L’età è un forte predittore di rischio operatorio e di scarsa sopravvivenza tardiva nella chirurgia cardiovascolare, in particolare, nel caso dell’AS.15,21-25 Tuttavia, l’età non è un predittore di scarsa sopravvivenza tardiva quando si considera la sopravvivenza relativa, cioè rispetto alla sopravvivenza prevista in una popolazione con età uguale.4,12,26 Questi risultati hanno portato le linee guida ad affermare che l’età di per sé non è una controindicazione alla sostituzione della valvola e che la decisione dipende da molti fattori.3

La diminuzione della frazione di eiezione del LV è un predittore di mortalità operativa nella chirurgia cardiovascolare e in alcune serie che studiano gli anziani con AS.6,9,15,21 Tuttavia, l’aumento del rischio operativo è più marcato nei pazienti che hanno una grave disfunzione ventricolare, come una frazione di eiezione del LV <30%, che è stata raramente incontrata nel presente studio. Al contrario, gli studi sulla storia naturale hanno sottolineato che l’insufficienza cardiaca congestizia e la disfunzione ventricolare sono forti fattori predittivi di un cattivo esito nei pazienti non operati con AS,17,27,29 e i pazienti con disfunzione ventricolare sembrano trarre un particolare beneficio dalla chirurgia.17,19 Pertanto, nel presente studio, la diminuzione della proporzione di decisioni di operare i pazienti con una frazione di eiezione del LV tra il 30 e il 50% non è sostanziata dall’analisi del rapporto rischio-beneficio né supportata dalle linee guida.3

Ovviamente, secondo il giudizio clinico, è più probabile che la chirurgia venga negata in pazienti molto anziani o con disfunzione importante del LV. Tuttavia, c’erano pochissimi pazienti di età >90 o con una frazione di eiezione LV <30% nella presente serie.

Le comorbidità sono frequenti negli anziani e dovrebbero influenzare l’analisi rischio-beneficio perché influenzano l’aspettativa di vita indipendentemente dalla malattia valvolare, così come il rischio operativo e l’esito tardivo dopo la AVR. La combinazione di comorbidità è anche un forte determinante del rischio operatorio.21,23,24

Come previsto, la proporzione di pazienti in cui è stata presa la decisione di operare è diminuita per livelli più alti dell’indice di comorbidità Charlson. Tuttavia, non era più significativamente associato alla decisione terapeutica nell’analisi multivariabile, suggerendo che l’età e la funzione del LV erano determinanti più forti della scelta rispetto alle comorbidità. Se considerata singolarmente, l’unica comorbidità associata alla decisione di non operare era la disfunzione neurologica. L’insufficienza renale o la broncopneumopatia cronica ostruttiva è un fattore predittivo dell’aspettativa di vita e della mortalità operatoria, in particolare nell’AS negli anziani, ma non erano associate alla decisione di non operare nella presente serie.9,10,14

La malattia coronarica è una comorbidità particolare. Aumenta il rischio operatorio, ma il suo peso nella decisione di operare non può essere valutato oggettivamente perché l’esecuzione dell’angiografia coronarica è strettamente legata alla decisione di operare.4,5,8,13 Questo porta a un ovvio bias nella valutazione della prevalenza della malattia coronarica nei pazienti non operati.

I nostri risultati dalla pratica osservata sono coerenti con un’analisi che utilizza un approccio diverso basato su vignette di casi che descrivono diversi profili di pazienti.18 L’età e la funzione ventricolare erano i fattori più importanti della decisione di operare o meno i pazienti anziani con SA per la maggioranza dei cardiologi interpellati, mentre la comorbilità giocava un ruolo meno importante.

I punteggi multivariabili che stimano la mortalità operatoria possono essere utili nel processo decisionale in questa particolare popolazione eterogenea. Tuttavia, tali punteggi hanno dei limiti quando si cerca di analizzare le decisioni terapeutiche. L’Euroscore include variabili relative ai tempi e alle modalità dell’intervento chirurgico, e il confronto dell’Euroscore tra pazienti operati e non operati, cioè il confronto del rischio stimato dell’intervento chirurgico, deve considerare che tutti i pazienti sarebbero stati sottoposti a un intervento chirurgico alle valvole. La forza dell’indice di comorbilità Charlson è che è una valutazione globale e validata dell’impatto delle comorbilità, che sono frequentemente associate negli anziani. Nessun sistema di punteggio permette di ponderare l’esito spontaneo rispetto all’esito dell’intervento chirurgico. Infine, il valore predittivo dei punteggi può essere inferiore in casi specifici, come i pazienti operati per AS o gli anziani.25 Questo spiega perché le linee guida affermano che non esiste un metodo affidabile per identificare i pazienti anziani che trarranno il maggior beneficio dalla AVR, e che il giudizio clinico rimane il principale determinante della decisione terapeutica nel singolo paziente.3 Il rifiuto del paziente è stato raramente menzionato come motivo per decidere contro la AVR. Sebbene la preferenza del paziente contribuisca alla decisione terapeutica, è probabile che questa sia influenzata dal medico responsabile.

Esito del paziente

In questa indagine che include un gran numero di centri, la mortalità operatoria è stata relativamente bassa (5%) dato il profilo di rischio del paziente, come riportato in alcune serie.10,11,17 La sopravvivenza a un anno è stata nella fascia alta dei risultati riportati nei pazienti anziani non operati con AS.17,19,28,29 Questo può essere in parte legato all’inclusione di pazienti provenienti da ambulatori, poiché le serie che comprendono solo pazienti ospedalizzati hanno maggiori probabilità di selezionare pazienti che hanno malattie più avanzate.

Nell’analisi multivariabile, la decisione di operare non era più legata all’esito, e i fattori predittivi erano coerenti con le serie chirurgiche.9,10,14,22 Questo è un esempio di fattori di confusione tra la decisione di operare e le caratteristiche del paziente, perché i pazienti non operati hanno un profilo clinico peggiore. Questo contribuisce a un risultato peggiore, come attestato dal forte valore predittivo dell’indice di comorbidità Charlson. Inoltre, il follow-up di 1 anno è probabilmente troppo breve per percepire il beneficio dell’AVR, perché la sopravvivenza a 1 anno è in parte determinata dalla mortalità operatoria, e la maggior parte della differenza tra la terapia chirurgica e quella medica nell’AS appare dopo il primo anno.17,19

Limitazioni dello studio

Una tale indagine osservazionale non consente di valutare pienamente l’adeguatezza della decisione terapeutica per un singolo paziente. Tuttavia, questa indagine permette per la prima volta di analizzare prospetticamente la decisione per l’intervento chirurgico e di metterla in prospettiva con le caratteristiche cardiache e non cardiache del paziente in una popolazione di pazienti anziani con AS grave e sintomatica.

A causa del numero di pazienti in ogni centro partecipante, non è stato possibile adattare l’analisi della decisione terapeutica o del risultato su ogni centro. Tuttavia, non c’era alcuna differenza significativa quando si confrontavano le regioni europee.

La mancanza di validazione esterna limita l’accuratezza dei fattori legati alla decisione di non operare. Tuttavia, lo scopo del presente studio non è quello di elaborare un modello da utilizzare nella pratica clinica, ma di analizzare il processo decisionale.

Conclusione

In questa indagine prospettica che include un’ampia gamma di pazienti, l’intervento è stato sconsigliato in ben un terzo degli anziani che presentavano un AS grave e sintomatico. L’analisi delle caratteristiche del paziente legate alla decisione terapeutica suggerisce che il peso delle variabili cardiache è sovrastimato rispetto alle comorbilità nel negare l’intervento.

Questi risultati sottolineano le particolari difficoltà relative al processo decisionale negli anziani, in cui le attuali linee guida forniscono raccomandazioni limitate come conseguenza del basso livello di evidenza della letteratura. È improbabile che vengano condotti studi randomizzati in questo campo, quindi sono necessari ulteriori studi prospettici che includano la quantificazione delle comorbidità per consentire una migliore valutazione del rapporto rischio-beneficio e, quindi, il perfezionamento delle linee guida.

Riconoscimenti

L’Euro Heart Survey sulla cardiopatia valvolare è stato finanziato da: European Society of Cardiology, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.

Appendice: definizioni

Fumo: sigaretta, sigaro, pipa.

Ipertensione: diagnosi fatta in precedenza dal medico, ricezione di farmaci per abbassare la pressione sanguigna, o valori noti di pressione sanguigna ≥140 mmHg sistolica o ≥90 mmHg diastolica in più di due occasioni.

Diabete: livello di glicemia a digiuno ≥7 mM/L su più di due campioni o precedente diagnosi di diabete, qualunque sia il trattamento.

Storia familiare di malattia coronarica prematura: storia di angina pectoris, infarto miocardico o morte improvvisa tra i parenti di primo grado prima dei 55 anni.

Malattia polmonare cronica ostruttiva: diagnosi precedentemente fatta dal medico, o paziente che riceve broncodilatatori, o valori di volume espiratorio forzato <75% del valore atteso, pO2 arteriosa <60 mmHg, o pCO2 arteriosa >50 mmHg in studi precedenti.

Aterosclerosi carotidea: stenosi >50%, intervento chirurgico precedente o programmato.

Aterosclerosi degli arti inferiori: claudicazione, intervento chirurgico precedente o programmato.

Disfunzione neurologica: malattia neurologica che colpisce gravemente la deambulazione o il funzionamento quotidiano.

Malattia coronarica: più di una stenosi >50% del diametro del vaso su angiografia coronarica.

Infarto cardiaco congestizio: segno clinico di insufficienza cardiaca congestizia all’ammissione.