Imaging dei noduli tiroidei

L’incidenza mondiale del cancro alla tiroide è aumentata negli ultimi decenni,1 raggiungendo un’incidenza stimata del 2,1% di tutti i tumori mondiali nel 2012.2 Negli Stati Uniti, l’incidenza è triplicata da 4,8 a 15 su 100.000 persone tra il 1975 e il 20143 ed è stata stimata al 3,3% di tutti i tumori negli Stati Uniti nel 2012.2 Questa tendenza è stata principalmente guidata da un aumento sproporzionato nella diagnosi di piccoli tumori papillari della tiroide senza un cambiamento significativo nella mortalità (0,5 per 100.000 persone).3 Questo ha portato molte persone a credere che l’incidenza più alta sia dovuta al rilevamento della malattia subclinica4-7 e forse a fattori ambientali.8

La diagnosi della malattia subclinica in questa situazione è stata definita sovra-diagnosi, definita come l’individuazione di un cancro alla tiroide indolente in pazienti asintomatici o in pazienti che moriranno per altre cause. Questa maggiore individuazione di un cancro subclinico può essere dannosa a causa dell’onere psicologico, fisico e finanziario associato ai test diagnostici e all’intervento chirurgico.8 Fortunatamente, c’è stato un plateau nell’incidenza negli ultimi anni, suggerendo una stabilizzazione piuttosto che una continua tendenza all’aumento.9

In questo contesto clinico, il radiologo si trova di fronte a una sfida difficile: riportare in modo responsabile risultati clinicamente significativi, bilanciando la paura di mancare una diagnosi di cancro. Come può il radiologo differenziare i noduli tiroidei benigni e maligni sulla base dei risultati ecografici? La risposta a questa domanda determina le raccomandazioni per l’aspirazione con ago sottile (FNA), la sorveglianza o niente del tutto. Allo stesso modo, il radiologo deve affrontare la sfida del nodulo tiroideo incidentale (ITN), identificato sulla tomografia computerizzata (CT), sulla risonanza magnetica (MRI), o sugli studi di medicina nucleare, come la tomografia a emissione di fluorodeossiglucosio-positroni (FDG-PET). Quando il radiologo dovrebbe raccomandare un’ecografia tiroidea dedicata per un ITN? Diverse società professionali multidisciplinari hanno valutato le prove disponibili e proposto linee guida per aiutare il radiologo a rispondere alle domande di cui sopra.

Lo scopo di questa revisione è quello di fornire al radiologo generale informazioni pratiche riguardanti la gestione dei noduli tiroidei valutati con l’ecografia, rivedendo le linee guida della società. Questa revisione fornirà anche una guida sulla gestione di ITNs rilevato su altre modalità di imaging (CT, MR, FDG-PET e US) basato sul libro bianco dell’American College of Radiology (ACR) Incidental Thyroid Findings Committee.

Anatomia della tiroide

Situata superficialmente nel collo infraioideo, la tiroide normale (Figura 1) è composta da lobi destro e sinistro uniti centralmente ai loro terzi inferiori dall’istmo, una sottile banda di parenchima tiroideo che attraversa la linea mediana anteriore alla trachea. La tiroide è inserita tra la fascia e la muscolatura sternocleidomastoidea anteriormente e la muscolatura longus colli posteriormente. Le arterie carotidi comuni e le vene giugulari interne si trovano lateralmente.10

Immagini tiroidee

Ultrasonografia

L’ultrasonografia è la modalità di imaging di scelta per la valutazione dei noduli tiroidei grazie alla sua ampia disponibilità, al basso costo e alla mancanza di radiazioni ionizzanti. Inoltre, la posizione superficiale della tiroide nel collo la rende accessibile e adatta alla valutazione ecografica ad alta frequenza per una caratterizzazione accurata. Infine, la visualizzazione su ultrasonografia è particolarmente utile per la FNA ecoguidata. Diversi studi hanno riportato un tasso più basso di risultati citologici non diagnostici e falsi negativi da FNA guidato dagli USA rispetto al FNA guidato dalla palpazione.11,12

Sull’ecografia, la tiroide normale è una struttura ben circoscritta che è omogenea nell’ecotessitura e iperecoica rispetto alla muscolatura adiacente. Nell’adulto, ogni lobo misura 4-6 cm di lunghezza e fino a 2 cm di larghezza e spessore. L’istmo misura fino a 3 mm di spessore.10

Quando si valuta un nodulo tiroideo, la posizione e le dimensioni (in tre dimensioni) dovrebbero essere descritte. Per i noduli <0,5 cm, dovrebbe essere riportato solo il diametro massimo.13 La valutazione completa di un nodulo tiroideo dovrebbe includere caratteristiche ecografiche quali composizione, ecogenicità, margini, orientamento, presenza e tipo di calcificazioni, vascolarizzazione ed estensione extratiroidea, se presente. Il pattern ecografico complessivo insieme alle dimensioni conferisce un rischio di malignità e fornisce una base al radiologo per formulare una raccomandazione di gestione.14,15 Se ci sono più noduli, ogni nodulo deve essere descritto e le decisioni di gestione devono essere basate sul sospetto di singoli noduli, a volte richiedendo più FNA.16

Le caratteristiche associate alla benignità includono noduli cistici o spongiformi come pure noduli multipli (senza caratteristiche sospette) in una ghiandola tiroidea allargata. Le caratteristiche associate alla malignità includono ipoecogenicità, composizione solida, margini irregolari, orientamento più alto che largo e microcalcificazioni17 , con le ultime tre che hanno le maggiori specificità.16 Le caratteristiche che dovrebbero essere incluse nel referto radiologico sono descritte più dettagliatamente di seguito e riassunte nella Tabella 1.

Molte società hanno creato dichiarazioni di consenso per assistere il radiologo e il clinico nella gestione dei noduli tiroidei basati sulle caratteristiche ecografiche, a significare la mancanza di un unico insieme di linee guida generalmente accettato. Queste comprendono la Società dei radiologi in ecografia,18 l’American Thyroid Association (ATA),16 l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),19 il National Comprehensive Cancer Network,20 l’ACR,21 e la Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR).13 Diversi studi hanno confrontato e sostenuto la validità di queste linee guida.22-25 La tabella 2 riassume le linee guida di gestione per questi gruppi.13,16,18-21

Caratteristiche della lesione all’ecografia

La composizione si basa sul rapporto tra componenti cistiche e solide (Figura 2). Le lesioni cistiche non hanno componenti solide, le lesioni prevalentemente solide hanno ≤50% di componenti cistiche, le lesioni prevalentemente cistiche hanno <50% di componenti solide, e le lesioni solide non hanno componenti cistiche. I noduli spongiformi hanno microcisti multiple in >50% del nodulo e si vedono nelle cisti colloidi benigne (Figura 3).26

L’ecogenicità del nodulo (ipoecogena, isoecogena, iperecogena) è descritta rispetto al parenchima tiroideo con ipoecogenicità che ha un’associazione con malignità (Figura 4).16 I noduli marcatamente ipoecogeni sono meno ecogeni dei muscoli della cinghia adiacenti e hanno dimostrato di avere un rischio di malignità più elevato (Figura 4D).13

I margini del nodulo possono essere lisci, irregolari (microlobulati, infiltrati/spiculati) e mal definiti (Figura 5). I noduli con margini lisci o irregolari hanno un confine ben delimitato tra il nodulo e il parenchima non coinvolto. I noduli mal definiti non hanno un confine chiaro e non sono specifici. Margini irregolari (per esempio microlobulati, infiltrati/spiculati) sono associati a malignità.13,16,21

L’orientamento è definito come parallelo (il diametro anteroposteriore è inferiore o uguale al diametro trasversale o longitudinale) e non parallelo/più alto che largo (il diametro anteroposteriore è maggiore del diametro trasversale o longitudinale) (Figura 6). Un orientamento più alto che largo è meno sensibile per la malignità anche se è altamente specifico.13,16,26,27

Le microcalcificazioni sono focolai ecogenici inferiori a 1 mm e non dimostrano ombra acustica (Figura 7). Essi sono altamente specifici per il carcinoma papillare della tiroide in particolare quando associati a solidi, noduli ipoecoici.13,21,28 Macrocalcificazioni (maggiore di 1 mm) sono generalmente meno preoccupante, anche se le calcificazioni bordo discontinuo con un componente sporgente dei tessuti molli sono preoccupanti per la malignità.13,16 Da notare, foci ecogeni con artefatto coda di cometa rappresentano cristalli colloidi benigni (Figura 3) e può essere facilmente confuso con microcalcificazioni.16,21

La presenza di vascolarizzazione (intranodulare o periferica) può essere suggestiva di malignità, ma i dati sulla sua affidabilità sono contrastanti.13,16

Crescita intervallare

La crescita intervallare è definita come un aumento minimo del 50% del volume totale, correlato ad un aumento del 20% del diametro (aumento minimo di 2 mm in almeno due dimensioni).29 Anche se una rapida crescita di un nodulo può essere vista in tumori maligni di alto grado come il carcinoma anaplastico e il linfoma, questi sono rari e mostrano tipicamente caratteristiche ecografiche aggressive. Numerosi studi hanno dimostrato che la crescita dell’intervallo non è un indicatore affidabile di malignità, poiché sia le lesioni benigne che quelle maligne possono crescere lentamente o rimanere stabili.30-33 Di conseguenza, l’ATA raccomanda che la decisione di eseguire un FNA iniziale o di ripetere il FNA dopo una citologia indeterminata o benigna si basi sulle caratteristiche ecografiche piuttosto che sull’aumento delle dimensioni.16

Immagini extratiroidee

Molte società raccomandano una valutazione dei linfonodi cervicali in tutti i pazienti che si sottopongono a ecografia tiroidea con noduli tiroidei noti o sospetti.16,21 Il carcinoma papillare della tiroide, che comprende l’80% di tutti i tumori maligni della tiroide, si diffonde attraverso il sistema linfatico, così come il carcinoma midollare della tiroide.34 I linfonodi che dovrebbero essere valutati includono i linfonodi della catena cervicale in entrambi i compartimenti laterali (livelli II, III, IV, V) e centrali (livello VI). Come per i noduli tiroidei, le caratteristiche ecografiche e la morfologia sono più importanti nel determinare il rischio di malignità. Le caratteristiche ecografiche sospette includono la forma rotonda, la perdita dell’ilo grasso, le calcificazioni, il cambiamento cistico, l’aumento dell’ecogenicità e l’aumento della vascolarizzazione.19,34 Queste caratteristiche ecografiche sono più importanti nella gestione rispetto alle dimensioni, che sono aspecifiche. Tuttavia, il sospetto del radiologo può essere sollevato da nodi >1 cm in asse corto o >1,5 cm per i nodi giugulodigastrici (livello II).34

Elastografia ad ultrasuoni

L’elastografia ad ultrasuoni differenzia i noduli tiroidei sulla base dell’elasticità ed è disponibile in due forme, l’elastografia a deformazione e ad onde di taglio.35,36 Molti studi supportano l’uso dell’elastografia;37-43 tuttavia ci sono limitazioni16 e non è ampiamente disponibile. L’AACE, l’ATA e il KSThR raccomandano l’uso dell’elastografia come studio supplementare ma non come sostituzione dell’ecografia su scala di grigi.13,16,19

CT e MRI dei noduli tiroidei

L’imaging trasversale raffigura bene la ghiandola tiroidea e la sua relazione con le strutture adiacenti. Alla TAC senza contrasto, la tiroide normale è omogeneamente iperattenuata rispetto ai tessuti molli del collo a causa del suo alto contenuto di iodio. In seguito alla somministrazione di contrasto, la tiroide aumenta in modo omogeneo e avido a causa del suo ricco apporto di sangue. Su MRI, la ghiandola tiroidea è T1 iperintenso e T2 iso- a hypointense su immagini senza contrasto e omogeneamente aumenta su immagini post-gadolinio (Figura 8).

Da notare, contrasto iodato può interferire con l’assorbimento di radionuclidi contenenti iodio, come I-123 o I-131. Quindi, la tempistica della TAC con contrasto dovrebbe essere presa in considerazione quando si pianifica l’imaging diagnostico o l’ablazione con radionuclidi. Tuttavia, poiché lo iodio viene eliminato dal corpo entro 4-8 settimane, l’imaging nucleare e la terapia possono essere eseguiti in modo sicuro e con successo oltre questo periodo di tempo. Se c’è un’ulteriore preoccupazione per l’eliminazione incompleta dello iodio, si può eseguire un campionamento dello iodio nelle urine.44-46 A differenza del contrasto della TC, il contrasto della RM (gadolinio) non interferisce con l’assorbimento dello iodio.47

La tomografia computerizzata e la RM non sono gli studi di scelta per valutare i noduli tiroidei a causa della scarsa risoluzione spaziale e dell’incapacità di rilevare caratteristiche come i margini irregolari e le microcalcificazioni. Tuttavia, il radiologo deve avere familiarità con la segnalazione dei noduli tiroidei identificati sull’imaging trasversale a causa della frequenza degli studi che includono il collo e il mediastino superiore (es. TC del collo e del torace) e la frequenza degli ITN su questi studi (fino al 25% sulla TC del torace48 e 16-18% sulla TC o RM del collo49,50). A parte l’estensione extra-tiroidea o la linfoadenopatia, non ci sono caratteristiche affidabili che permettano al radiologo di distinguere tra noduli tiroidei benigni e maligni.51 Anche le dimensioni da sole sono una caratteristica inaffidabile, ma sono utili per guidare un ulteriore work-up insieme all’età del paziente.51

Non sorprende che la segnalazione degli ITN possa essere molto variabile.52-54 Fortunatamente, il sistema a tre livelli proposto da Hoang et al. nel 2012,55 supportato da altra letteratura49,56 e formalizzato nel white paper dell’ACR Incidental Thyroid Findings Committee51 fornisce al radiologo un approccio sistematico alla gestione degli ITN identificati su CT, MRI e imaging nucleare, compresa la FDG-PET. Un’ulteriore valutazione con l’ecografia tiroidea è raccomandata per tre categorie di ITN come segue:51,55

1. Noduli con caratteristiche ad alto rischio come linfoadenopatia, invasione locale o avidità FDG
2. Noduli ≥1 cm in pazienti <35 anni di età e
3. Noduli ≥1.5 cm in pazienti >35 anni di età

L’ecografia del collo nella valutazione delle arterie carotidi, delle ghiandole salivari, dei linfonodi cervicali e di altre masse del collo, può rilevare anche gli ITN. Le caratteristiche ecografiche dell’ITN dovrebbero essere descritte in modo simile ai risultati di un’ecografia tiroidea dedicata. Se la valutazione della tiroide è insufficiente, un’ecografia tiroidea completa dovrebbe essere raccomandata per una caratterizzazione completa.51

Preoccupazioni aggiuntive nel processo di refertazione includono la presenza di comorbidità e aspettativa di vita limitata che aumenterebbero il rischio di trattamento o aumenterebbero la morbilità e la mortalità del paziente più di un potenziale cancro alla tiroide. L’ACR raccomanda che questi pazienti non siano sottoposti a ulteriori valutazioni.51

Immagini nucleari

La tiroide normale dimostra un assorbimento omogeneo del radiotracciante. La scintigrafia tiroidea gioca un ruolo nella valutazione di un nodulo tiroideo in un paziente che ha bassi livelli sierici di ormone stimolante la tiroide. La scintigrafia tiroidea con I-123 può identificare un nodulo “caldo” o iperfunzionante con un assorbimento del radiotracciante superiore a quello della tiroide circostante. I noduli “caldi” sono raramente maligni e non giustificano un’analisi citologica. Un nodulo “caldo” o isofunzionante con assorbimento del radiotracciante uguale a quello della tiroide circostante, o un nodulo “freddo” o ipofunzionante con assorbimento del radiotracciante inferiore a quello della tiroide circostante, richiedono un’ulteriore valutazione.57

Iodio 131 è utile come agente terapeutico e radionuclide di imaging. Per la diagnosi, I-131 è utile per la scansione di tutto il corpo per valutare la malattia metastatica e per il follow-up dopo l’ablazione con radiodiodio. Dosi elevate servono a tre scopi dopo la tiroidectomia per la malignità: Ablare qualsiasi tessuto tiroideo residuo, rilevare linfonodi o metastasi a distanza con alta sensibilità e ablare qualsiasi focolaio tumorale con uptake.34

La tomografia a emissione di positroni con FDG viene comunemente eseguita in ambito oncologico e non oncologico. La ghiandola tiroidea normale ha un diffuso ed omogeneo basso livello di assorbimento di FDG simile alla muscolatura adiacente. L’uptake focale incidentale della tiroide si verifica nell’1-2% dei casi58-60 con un tasso di malignità riportato dell’11-14%.61,62 A causa di questo rischio aumentato, l’ACR e l’AACE raccomandano un’ecografia tiroidea dedicata e un FNA indipendentemente dalle caratteristiche ecografiche19,51 , mentre l’ATA raccomanda una valutazione ecografica e clinica di tutti i noduli tiroidei avidi di FDG e un FNA dei noduli >1 cm.16 Non esiste una soglia standard del valore di uptake che distingua definitivamente le lesioni benigne da quelle maligne.59

Come già detto, l’attività FDG a basso livello è normale. Tuttavia un aumento dell’assorbimento diffuso del radiotracciante si verifica nel 2% dei pazienti.58 Esso riflette tipicamente condizioni infiammatorie benigne come il morbo di Hashimoto o altre tiroiditi. Anche se i noduli tiroidei sono raramente visti in questi casi, l’ATA raccomanda che l’uptake diffuso richieda una caratterizzazione ecografica.16

Conclusione

L’incidenza del cancro alla tiroide è aumentata dal 1975 al 2014 senza un cambiamento significativo nel tasso di mortalità, molto probabilmente a causa della diagnosi precoce dei tumori papillari indolenti della tiroide. Poiché il radiologo è spesso il primo clinico a identificare gli ITN sull’imaging trasversale ed è responsabile dell’ulteriore caratterizzazione dei noduli sull’ecografia, è imperativo che il radiologo sia consapevole dei dati e delle raccomandazioni attuali riguardo all’imaging dei noduli tiroidei. Come descritto in questa revisione, le nostre raccomandazioni sono le seguenti:

L’ultrasonografia è la modalità di imaging di scelta nella caratterizzazione dei noduli tiroidei a causa del suo basso costo, la disponibilità diffusa, la mancanza di radiazioni ionizzanti, la capacità di rappresentare accuratamente le caratteristiche del nodulo e la facilità d’uso per FNA guidato da ultrasuoni.

L’ecografia tiroidea dedicata dovrebbe includere un’indagine completa dei linfonodi cervicali.

I noduli tiroidei sono caratterizzati dalla loro posizione, dimensione, composizione, ecogenicità, margini, orientamento, calcificazioni e vascolarizzazione. Le caratteristiche benigne includono una composizione prevalentemente cistica e una ghiandola tiroidea allargata con noduli multipli. Margini irregolari, orientamento più alto che largo e microcalcificazioni sono associati alla malignità. Tuttavia, il modello generale delle caratteristiche ecografiche determina il rischio di malignità.

La stratificazione del rischio guida successivamente la raccomandazione del radiologo per la sorveglianza o la FNA. La collaborazione con i referenti locali nella vostra comunità può essere utile per standardizzare le raccomandazioni di gestione.

Raccomandiamo l’approccio a tre livelli per gestire gli ITN come descritto nel white paper dell’ACR Incidental Thyroid Findings Committee (Tabella 3).51

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