Intravenous fluid management

Un’adeguata idratazione è essenziale per il corpo umano per mantenere la perfusione degli organi e il metabolismo cellulare. L’inadeguata assunzione di fluidi e l’eccessiva perdita di fluidi possono portare sia alla disidratazione, che può influenzare la funzione cardiaca e renale, sia a problemi di gestione degli elettroliti. Molti pazienti adulti ricoverati in ospedale richiedono una terapia con fluidi per via endovenosa (IV) per prevenire o correggere problemi con il loro stato di fluidi e/o elettroliti. Tuttavia, decidere la dose ottimale e la composizione dei fluidi per via endovenosa, così come la frequenza con cui somministrarli, può essere molto complesso
. I farmacisti comprendono la catena di fornitura, sono consapevoli delle diverse soluzioni di fluidi disponibili e conoscono la pratica e la matematica della diluizione, il che significa che sono nella posizione adatta per fornire la cura che i pazienti richiedono.

La base di prove a sostegno della pratica ottimale o migliore in quest’area è scarsa; anche se ci sono molti studi sulla gestione dei fluidi, di solito includono piccoli numeri di circa 20-50 pazienti all’interno di una coorte specifica (ad esempio, la chirurgia post-pancreatica). Inoltre, gli studi randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo su grandi numeri (oltre 5.000 pazienti) sono rari. L’unico studio randomizzato e controllato su larga scala è stato lo studio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (noto come studio ‘SAFE’) in Australia e Nuova Zelanda nel 2004 che ha confrontato l’albumina con la soluzione salina
. A causa della scarsità di prove, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha sviluppato una guida sulla terapia dei fluidi per via endovenosa per le aree generali della pratica ospedaliera, che copre sia la prescrizione che il monitoraggio della terapia dei fluidi e degli elettroliti per via endovenosa nei pazienti dai 16 anni in su
.

Questo articolo fornisce un’introduzione alla gestione dei fluidi; la fisiologia che supporta il razionale della prescrizione dei fluidi per via endovenosa; l’impatto della vasodilatazione e della vasocostrizione; il ruolo del farmacista nella gestione dei pazienti. Questo articolo non tratterà l’ipovolemia con ipernatriemia o colloidi (perché i dati sono complessi e controversi). I lettori interessati sono invece rimandati al dibattito cristalloidi/colloidi che continua da più di due decenni,
.

Principi fisiologici di base della terapia dei fluidi

Gli individui sani acquisiscono fluidi dall’assunzione di cibo e bevande e li perdono prevalentemente attraverso le urine, il sudore e le feci. Circa il 60% del peso corporeo totale è costituito da acqua, anche se questo varia tra gli individui a causa dell’età, del sesso e della quantità di grasso immagazzinato nel corpo
. L’acqua è distribuita nel corpo in compartimenti fluidi: il compartimento dei fluidi intracellulari (circa il 40% del peso corporeo) e quello dei fluidi extracellulari (circa il 20% del peso corporeo; vedi Figura 1). Il compartimento del fluido extracellulare comprende il compartimento vascolare (vasi sanguigni) e lo spazio interstiziale (gli spazi tra le cellule).

L’acqua può muoversi liberamente attraverso le membrane che separano i compartimenti per mantenere l’equilibrio osmotico. Le sostanze osmoticamente attive – principalmente albumina e sodio – legano l’acqua nel compartimento intravascolare e quindi assicurano che il volume di sangue circolante sia adeguato. I fluidi sono normalmente somministrati nel plasma dove possono essere rimossi attraverso i reni. L’acqua e gli elettroliti si spostano poi negli spazi interstiziali.

Composizione dei fluidi e degli elettroliti

L’acqua del corpo contiene elettroliti, come sodio (Na+), potassio (K+), cloruro (Cl-), bicarbonato (HCO3-), calcio (Ca2+) e magnesio (Mg2+) (vedi tabella 1).

Tabella 1: Composizione elettrolitica dei compartimenti del corpo
Cationi plasmatici (mmol/L)	Anioni plasmatici (mmol/L)	Cationi intracellulari (mmol/L)	Anioni intracellulari (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Proteina- 74
Ca2+ 2.3	Proteina- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Fonte: Adattato dal Capitolo 4: Il cuore e la circolazione. In Un’introduzione alla fisiologia umana 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Movimento dei fluidi

I livelli di fluidi ed elettroliti nel corpo sono mantenuti relativamente costanti da diversi meccanismi omeostatici complessi. Gli elettroliti si muovono per diffusione da una zona di alta concentrazione a una zona di bassa concentrazione. Il corpo usa l’energia del metabolismo dei carboidrati e dei grassi per generare adenosina trifosfato (ATP), che poi aziona le pompe degli elettroliti
. Pertanto, gli elettroliti e il loro volume nel plasma sono regolati dalla pompa Na+/K+ ATPasi. Tuttavia, bisogna anche notare che la presenza dell’albumina nel plasma esercita anche una forza colloide osmotica, trattenendo l’acqua nel plasma.

L’insulina sposta il glucosio nei tessuti del corpo e porta con sé gli elettroliti. Di conseguenza, la somministrazione di glucosio per via endovenosa a un paziente che non ha il diabete sposterà il potassio (e altri elettroliti) nei tessuti.

Perfusione organica

La perfusione del corpo attraverso il sangue è principalmente determinata dal flusso sanguigno sistemico (portata cardiaca). Tuttavia, il ritorno venoso, il tono vascolare (il grado di costrizione sperimentato da un vaso sanguigno) e il volume plasmatico sono fattori importanti; la portata cardiaca massima è limitata dal ritorno venoso. L’aumento del tono vascolare (cioè la costrizione dei vasi sanguigni) riduce l’area della sezione trasversale dei vasi sanguigni, aumentando la resistenza al flusso sanguigno
.

Se il volume del plasma è inadeguato a riempire la capacità dei vasi sanguigni, la pressione sanguigna sarà bassa e potrebbe rappresentare un’estrema disidratazione e ipovolemia. In questa situazione, il corpo si adatta secernendo adrenalina, che provoca la costrizione dei vasi sanguigni e fa sembrare che il volume plasmatico aumenti (anche se il volume reale rimane lo stesso) e aumenta la pressione sanguigna per consentire un’adeguata perfusione degli organi vitali. Così, l’adrenalina può anche essere descritta come un vasopressore. Quando la muscolatura liscia vascolare si rilassa e il lume del vaso sanguigno si espande, la pressione sanguigna scende e il paziente potrebbe essere descritto come relativamente ipovolemico (anche se il volume effettivo non è cambiato).

Buona gestione dei fluidi dovrebbe avvenire prima dell’uso di vasocostrittori farmacologici
.

Patofisiologia

La pressione sanguigna sistemica è mantenuta dal volume plasmatico e dal tono vascolare attraverso un equilibrio tra vasocostrittori e vasodilatatori. La portata cardiaca massima è determinata dal ritorno venoso. In generale, la prescrizione di liquidi aumenterà il ritorno venoso, aumenterà l’allungamento atriale e lo stroke volume e, quindi, aumenterà la portata cardiaca. La gittata cardiaca è il prodotto dello stroke volume e della frequenza cardiaca, secondo l’equazione seguente
. La gittata cardiaca è ridotta dalle aritmie e da un alto postcarico (cioè un’alta resistenza vascolare).

Gittata cardiaca = volume dell’ictus x frequenza cardiaca

La contrattilità del cuore (e quindi il volume dell’ictus) può essere aumentato con gli inotropi e la frequenza cardiaca può essere gestita con i cronotropi. Gli antiaritmici sono cronotropi negativi che rallentano la frequenza cardiaca fino a quando la ritmicità normale, la perfusione coronarica e il riempimento ventricolare ritornano (o almeno diventano sufficientemente vicini in modo che la contrattilità normale si verifichi).

Ipovolemia

La disidratazione è la forma più semplice di ipovolemia e si verifica quando il corpo perde più liquidi di quelli che assume. La disidratazione colpisce tutto il corpo; per esempio, ci deve essere un volume di sangue e una perfusione renale sufficiente perché i reni possano filtrare il sangue in modo efficace. La perfusione renale rappresenta un quarto della portata cardiaca; quindi, se la portata cardiaca diminuisce, diminuisce anche la funzione renale. Di conseguenza, la causa più semplice della lesione renale acuta (AKI), in cui i reni non sono adeguatamente perfusi, è la disidratazione e/o la pressione sanguigna inadeguata.

Per mantenere la perfusione degli organi vitali, il corpo si adatta all’ipovolemia aumentando la frequenza cardiaca e la contrattilità in modo che il plasma scorra più velocemente intorno al corpo e torni al cuore. Pertanto, un paziente con una bassa pressione sanguigna e un’alta frequenza cardiaca (tachicardia) ha probabilmente bisogno di fluidi per riempire la maggiore capacità dei vasi sanguigni
. Inoltre, l’adrenalina potrebbe essere secreta per bloccare la perfusione della periferia del corpo, riducendo così la capacità effettiva del sangue e invertendo la vasodilatazione.

I pazienti con grave disidratazione (vedi Box 1) possono richiedere il ricovero in ospedale quando il loro fabbisogno di liquidi non è adeguatamente soddisfatto dall’assunzione orale
. La somministrazione di fluidi per via endovenosa può essere necessaria se il paziente ha una stasi intestinale o un’ostruzione. La perdita di fluidi ed elettroliti può essere significativa anche in caso di vomito grave o di diarrea prolungata
. L’intervento chirurgico può produrre una significativa perdita di sangue che richiede una combinazione di fluidi, elettroliti e globuli rossi.

L’equilibrio dei fluidi

È troppo semplicistico considerare l’equilibrio dei fluidi come l’apporto totale di fluidi di un paziente meno la sua produzione di fluidi, poiché questo ignora la ridistribuzione di fluidi ed elettroliti tra i diversi compartimenti del corpo
.

Il metabolismo dei nutrienti genera energia sotto forma di ATP, poiché i carboidrati vengono scissi in anidride carbonica e acqua, generando circa 300mL di acqua metabolica ogni giorno. Inoltre, i pazienti bevono e possono essere somministrati liquidi per via endovenosa. Inoltre, c’è acqua nel cibo, che contribuisce all’assunzione di liquidi. Tuttavia, poiché l’assunzione adeguata di fluidi varia con le dimensioni del corpo, l’assunzione ideale di acqua è descritta come 25-30mL/kg/giorno (circa 1mL/kg/ora)
.

Fluid output

La persona media nozionale di 70kg ha un output di urina di 1.5-2L/giorno (0.5-1mL/kg/ora). L’oliguria è un sintomo in cui una persona non produce abbastanza urina per eliminare i rifiuti corporei escreti per via renale (400mL/giorno o 25mL/ora). L’anuria (praticamente nessuna urina) o la produzione di meno di 10mL/ora può portare all’accumulo di metaboliti tossici, in particolare prodotti di degradazione azotati delle proteine (per esempio urea, glicina e ammoniaca) e può causare sonnolenza, confusione e delirio.

Le perdite insensibili sono perdite d’acqua raramente misurate o registrate, tra cui:

• La traspirazione dalla pelle (circa 900mL/giorno), che aumenta in una giornata calda, durante l’esercizio e se il paziente ha la febbre;
• L’umidità espirata dai polmoni (circa 400mL/giorno);
• L’acqua persa attraverso le feci (circa 200mL/giorno); tuttavia, questo è maggiore nei pazienti con diarrea.

Si deve notare che anche il vomito o l’aspirazione gastrica possono provocare una perdita di liquidi.

I drenaggi chirurgici che vengono inseriti nel corpo possono provocare una perdita di liquidi, così come le ferite chirurgiche (perdita per evaporazione) a meno che non siano coperte da una medicazione. Anche le fistole invisibili (connessioni tubolari anormali) tra i compartimenti del corpo e l’esterno (ad esempio, percorsi dall’addome al colon) possono determinare una perdita di fluido.

I composti con un peso molecolare >70kDa sono troppo grandi per passare facilmente attraverso i pori della membrana vascolare. Pertanto, queste macromolecole esercitano una pressione colloide osmotica e trattengono l’acqua nei vasi. La ridistribuzione dei fluidi avviene quando la pressione idrostatica supera la pressione osmotica colloide. La diminuzione della pressione sanguigna ridurrà la formazione dell’edema. La somministrazione di albumina per via endovenosa può anche diminuire l’edema ripristinando l’equilibrio nei pazienti con una pressione sanguigna elevata. I pazienti con pressione sanguigna alta tendono a formare edema tissutale e questa ipovolemia effettiva guida la tachicardia. La perfusione coronarica diminuisce durante la tachicardia, il che può causare insufficienza cardiaca. Quindi, ridurre una frequenza cardiaca elevata può migliorare le prestazioni cardiache.

Pazienti malnutriti

I pazienti che sono affamati per più di sette giorni, o malnutriti a causa del basso appetito causato dalla loro malattia, adatteranno la loro composizione elettrolitica. Questo perché sono privi di ATP e non possono più mantenere la normale disposizione degli elettroliti. Il sodio si sposterà nei tessuti (i livelli sierici diminuiranno di conseguenza) e l’acqua lo seguirà, producendo iponatremia plasmatica ed edema periferico (vedi Figura 2). Il potassio si disperderà dai tessuti nel plasma, ma il paziente può presentare una normokaliemia perché il potassio in eccesso viene passato nelle urine. Quando questi pazienti vengono alimentati artificialmente (per via enterale o parenterale), possono presentare la sindrome da rialimentazione (gli spostamenti potenzialmente fatali di fluidi ed elettroliti che possono verificarsi in pazienti malnutriti che ricevono rialimentazione artificiale)
. Il rapido aumento del glucosio plasmatico attiva la secrezione di insulina e il glucosio si sposta rapidamente nei tessuti. Il sodio e l’acqua ritornano nel plasma e questo può produrre uno stress sul cuore. Allo stesso tempo, potassio, magnesio e fosfato si spostano nei tessuti, predisponendo il paziente alle aritmie cardiache. Il magnesio e la tiamina (vitamina B1) sono cofattori essenziali per la pompa ATPasi sodio-potassio; pertanto, questi vengono spesso integrati per via endovenosa se c’è un alto rischio di aritmie. Questo è importante perché dare liquidi per via endovenosa a pazienti affamati è particolarmente impegnativo; i liquidi contenenti glucosio possono causare la sindrome da refeeding, e quindi devono essere gestiti attentamente per evitare aritmie cardiache.

Valutazione del bisogno di fluidi per via endovenosa: Le cinque R”

I bisogni di fluidi ed elettroliti dei pazienti sono valutati attraverso una serie di parametri, tra cui la pressione sanguigna e la chimica (cioè i livelli di urea, creatinina, potassio, sodio e cloruro); il polso; il tempo di riempimento capillare e la presenza di edema (periferico e polmonare)
. A seconda del risultato della valutazione, il NICE raccomanda che i liquidi per via endovenosa siano prescritti per una delle cinque R:

• Rianimazione;
• Manutenzione ordinaria;
• Ripristino (di perdite anomale);
• Riduzione (effetti);
• Rivalutazione.

Rianimazione

La rianimazione dei fluidi è necessaria in situazioni in cui un paziente sta vivendo uno shock circolatorio acuto o una deplezione di volume intravascolare. L’obiettivo è quello di ripristinare il volume di sangue circolante e aumentare la gittata cardiaca, ripristinando così la perfusione dei tessuti e la fornitura di ossigeno. I pazienti ipovolemici hanno un cattivo ritorno venoso al cuore e, quindi, una bassa gittata cardiaca (a meno che il loro corpo non si sia adattato con la tachicardia). L’aumento del volume dei fluidi ematici in questi pazienti dovrebbe migliorare il ritorno venoso, aumentare la gittata cardiaca, aumentare la pressione sanguigna e ridurre la frequenza cardiaca. Il NICE raccomanda una soluzione cristalloide contenente almeno 130mmol/L di sodio
. Un fluido ideale per la rianimazione è NaCl 0,9% che contiene 154mmol/L di sodio. A volte ci si riferisce a questo fluido come alla soluzione salina normale (abbreviato N/S); tuttavia, questo è ora visto come un descrittore inappropriato perché ha un contenuto di sodio più alto del plasma (140mmol/L). Inoltre, il sodio è abbinato a ioni cloruro (154mmol/L); questo è significativamente più alto del cloruro plasmatico (101-111mmol/L). Un altro fluido di rianimazione adatto è la soluzione di Hartmann (Na+ 131mmol/L), che è anche conosciuta come “lattato di sodio composto” nel Regno Unito (vedi Tabella 2). Negli Stati Uniti si usa una soluzione simile chiamata Ringer’s lactate.

Tabella 2: Composizione elettrolitica di 1L di fluidi comuni
Fluidi comuni	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lattato (mmol/L)
NaCl (“soluzione salina normale”) 0.9%	154	154	0	0
Lattato di sodio composto (di Hartmann)	131	111	5	29
Glucosio 4%; soluzione salina 0.18%	31	31	0	0
Potassio 0,3%; glucosio 4%; salina 0.18%	31	71	40	0
Cl-: cloruro; K+: potassio; Na+: sodio Fonte: Dati tratti dall’Electronic Medicines Compendium

La rianimazione è spesso ottenuta con una serie di sfide di fluidi (250-500mL di cristalloide) somministrati nell’arco di 15 minuti fino al raggiungimento della pressione sanguigna normale. Quando ci sono preoccupazioni sulla capacità di risposta del cuore, si sceglie 250mL. Gli obiettivi della pressione sanguigna includono la pressione venosa centrale o venosa giugulare. Il monitoraggio invasivo produce anche la pressione arteriosa media (MAP). Se la somministrazione di fluidi migliora la pressione sanguigna, si considera che il paziente sia stato precedentemente ipovolemico. Se la MAP è sostenuta, la rianimazione è completa e si può considerare il mantenimento di routine. Gli obiettivi variano da un paziente ben infuso con le periferie calde a quelli che mirano a un’adeguata produzione di urina.

Se ci sono preoccupazioni circa la capacità del cuore di rispondere alle sfide di fluidi, si può provare il sollevamento passivo delle gambe (vedi Box 2),
. Questo è visto come una sfida di fluidi semplice, efficace e reversibile che non è invasiva. Tuttavia, dopo 2L di fluido per la rianimazione e nessuna risposta, gli operatori sanitari devono cercare l’aiuto di un esperto, poiché le condizioni del paziente possono essere il risultato di una sepsi, di una profonda perdita capillare (ridistribuzione) o di perdite anomale (ad esempio un’emorragia interna).

Il momento della sostituzione dei fluidi e della rianimazione può essere talvolta importante quanto il volume e il tipo di fluido somministrato. Gli studi che indagano la tempistica della rianimazione per i pazienti critici hanno dimostrato che una rianimazione aggressiva e precoce dei fluidi (cioè i pazienti ricevono la maggior parte dei loro fluidi di rianimazione entro sei ore dal deterioramento, insieme ad altri interventi se necessario) ottiene risultati migliori rispetto alla rianimazione ritardata dei fluidi (cioè la maggior parte dei fluidi viene somministrata più di sei ore dopo l’inizio del deterioramento),
.

Mantenimento di routine

Per i pazienti che richiedono fluidi di mantenimento (e che hanno reni sani e nessuna comorbidità che influenzerebbe l’omeostasi dei fluidi), la somministrazione di un fluido a base di glucosio e un secondo fluido, solitamente a base di sodio, per aumentare il volume intravascolare è adatta
. Questo fluido dovrebbe essere sufficiente a mantenere un equilibrio di fluidi stabile o uniforme. Idealmente, dovrebbe essere somministrato attraverso la normale via orale o attraverso l’alimentazione con tubo enterale. Quando queste tecniche falliscono, il fluido può essere somministrato tramite una cannula IV
.

La dose di volume è 1mL/kg/ora o 25mL/kg/giorno o 2L per un paziente di 70kg, e la composizione deve corrispondere a quella del plasma normale. I pazienti devono ricevere dosi di elettroliti di 1mmol/kg/giorno ciascuno di potassio, sodio e cloruro (vedi tabella 3).

Tabella 3: Dosi raccomandate di fluidi ed elettroliti al giorno
Acqua	Sodio (Na+)	Potassio (K+)	Cloruro (Cl-)
1mL/kg/ora	1mmol/kg/giorno	1mmol/kg/giorno
Fonte: National Institute for Health and Care Excellence

Tabella 4: Composizione elettrolitica di 1L di fluidi comuni
Diluente 1	%	Diluente 2	%	mL	Aggiungi	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucosio	4	1.000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glucosio	5	1.000	K+	2/27		154	27	181
CHO: carboidrato; Cl-: cloruro; CSL: lattato di sodio composto; Na+: sodio; NaCl: cloruro di sodio; K+: potassio
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2.3		0.8		140		4.5		106
Ca2+: calcio; Cl-: cloruro; K+: potassio; Mg2+: magnesio; Na+: sodio; PO43-: fosfato Fonte: Mark Tomlin

Se non vengono forniti altri nutrienti, il fluido di mantenimento endovenoso dovrebbe contenere 400kcal (100g) di glucosio per mantenere l’assunzione ed evitare la chetosi (dal metabolismo dei grassi). La tabella 4 illustra la composizione dei comuni fluidi IV. Un volume medio al giorno (1mL/kg/ora) di fluido di mantenimento di routine è equivalente a circa 2L al giorno. Il fabbisogno target di elettroliti è di 1mmol/kg di K+, Na+ e Cl-. Per un paziente di 70 kg si tratta di 70 mmol di K+, Na+ e Cl-. La tabella 4 mostra quindi che per un paziente di 70 kg, 2 litri al giorno di glucosio 4% e NaCl 0,18% con 40 mmol/L di potassio fornirebbero un mantenimento ideale di fluidi ed elettroliti. Prescrivere 2L di soluzione salina 0,9% con potassio fornirebbe 300mmol di sodio e 360mmol di cloruro, che sarebbero elettroliti sufficienti per quattro giorni.

Ridistribuzione e sostituzione delle perdite anomale

Le perdite di liquidi dovrebbero essere sostituite da sacche endovenose che contengono tutti gli elettroliti che sono stati persi
. Questo può essere fatto solo conoscendo i componenti elettrolitici di queste perdite e avendo familiarità con la composizione delle sacche IV. I farmacisti e gli operatori sanitari devono quindi conoscere il contenuto di sodio delle combinazioni di soluzione salina 0,9%, Hartmann e glucosio e soluzione salina.

Le perdite insolite includono, ma non sono limitate a, vomito e perdite da sondino nasogastrico, perdite da drenaggio biliare, diarrea, sudorazione e perdite da fistola/stoma pancreatico/giunali. Ognuna di queste perdite ha diverse composizioni elettrolitiche
.

Tabella 5: Composizione elettrolitica di diverse uscite di liquidi
	Sodio (mmol/L)	Potassio (mmol/L)	Cloruro (mmol/L)	Idrogeno (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Vomito	20-60	14	140	60-80	0
Diarrea	30-140	30-70	0	0	20-80
Fonte: National Institute for Health and Care Excellence

Vomito o diarrea significativi possono causare grandi perdite di elettroliti che devono essere sostituiti (vedi Tabella 5). Sebbene la soluzione salina 0,9% sia un fluido ideale per la rianimazione, è probabilmente sovrautilizzata come fluido di mantenimento e può causare acidosi ipercloremica, ridotta perfusione renale e AKI.

I medici devono conoscere lo stato dei fluidi del paziente e pianificare quali fluidi IV fornire nelle 24 ore successive, piuttosto che prescrivere una borsa dopo l’altra. Questo solleva la prossima raccomandazione più importante della guida NICE – revisione o rivalutazione.

Valutazione o rivalutazione dello stato dei fluidi

Le sfide regolari di fluidi possono essere usate per valutare lo stato attuale dei fluidi del paziente. Per esempio, 250 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% somministrati in 15 minuti sono utilizzati per valutare l’impatto del fluido sulla pressione sanguigna (pressione venosa centrale o venosa giugulare). Se il paziente migliora e poi scompare, è necessaria un’ulteriore rianimazione. Se il paziente diventa indisposto e inizia a tossire espettorato rosa (edema polmonare), è in sovraccarico e ha bisogno di diuretici per via endovenosa o è stato portato all’insufficienza cardiaca.

Anche il sollevamento passivo delle gambe (vedi Box 2) può aiutare nella valutazione dei pazienti perché è fondamentalmente una sfida di liquidi facilmente reversibile.

La maggior parte dei pazienti in ospedale che hanno la pressione bassa (o una tachicardia compensatoria) sono considerati ipovolemici fino a prova contraria.

Ruolo del farmacista

I farmacisti possono dare un contributo significativo comprendendo il contenuto di sodio dei molti farmaci e diluenti che sono necessari per la somministrazione. La conoscenza della formulazione e l’accesso al riassunto delle caratteristiche del prodotto (o ai formulari pediatrici) sono fonti utili per questo. La tabella 6 illustra alcuni di questi fattori; tuttavia, va notato che i risultati possono variare a seconda della marca.

Tabella 6: Contenuto di sodio di farmaci e diluenti per via endovenosa
Farmaco	Forma	Forza	Contenuto di sodio (mmol)	Quotidiano (mmol)	Diluente	Contenuto di sodio (mmol)	Sodio totale giornaliero (mmol)
Piperacillina e tazobactam	Viale	4.5g	11,35	34,0	100mL di soluzione salina 0,9%	15,4	80
Eritromicina	Viale	1g	0.0	0,0	1.000mL di soluzione salina 0,9%	154,0	616
Claritromicina	Viale	500mg	1,0	2.0	250mL salina 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazolo (per polmonite da Pneumocystis carinii) 64kg	Vial	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glucosio 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 coppia	Vial	1 coppia/5mL	6.8	41.0	100mL salina 0.9%	15.4	87
Fonte: Dati presi dall’Electronic Medicines Compendium Piperacillina e tazobactam 4.5g in 100mL di soluzione salina 0.9% tre volte al giorno = 80mmol/giorno Eritromicina 1g in 1L di soluzione salina quattro volte al giorno = 616mmol/giorno Claritromicina 500mg in 250mL di soluzione salina 0.9% due volte al giorno = 79mmol/giorno Co-trimoxazolo 120mg/kg per un paziente di 64kg implica 16 ampere (4 ampere in 500mL quattro volte al giorno) = 27mmol/giorno Pabrinex 2 coppie in 100mL di soluzione salina 0.9% tre volte al giorno = 87mmol/giorno

La tabella 6 mostra che la prescrizione di Tazocin® (piperacillina e tazobactam; Pfizer, Surrey, UK) 4.5g tre volte al giorno in 100mL NaCl 0.9% aggiungerà 80mmol di sodio al paziente, che è probabilmente il suo fabbisogno totale di sodio per 24 ore. L’eritromicina deve essere diluita in 1L di fluido per la somministrazione periferica (le raccomandazioni della marca variano); questo aggiunge oltre 600mmol di Na+. Diluire l’eritromicina con il glucosio produce una miscela meno stabile, ma riduce significativamente il carico di sodio. Se è disponibile un catetere venoso centrale, 1g può essere dato in 100mL, riducendo così il carico di sodio a 62mmol. Cambiare il macrolide in claritromicina riduce la frequenza della dose a due volte al giorno e il volume del diluente a 500mL al giorno e, quindi, il carico di sodio a 79mmol. Il co-trimoxazolo per Pneumocystis jiroveci
o P. carinii (120mg/kg) produce una dose giornaliera calcolata di 15-25 ampere di 480mg. La dose giornaliera è di solito divisa in quattro porzioni. Può essere molto utile dividere in ampolle intere e sciogliere ogni dose in 500mL di un determinato diluente per facilitare la somministrazione; tuttavia, questo è spesso difficile da prescrivere. Questo enorme carico di volume può essere ridotto se è disponibile un accesso venoso centrale. Il dosaggio di Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokyo) può variare, ma una dose elevata in pazienti con dipendenza da alcol fornisce anche un significativo carico di sodio.

Altre importanti questioni di formulazione sorgono quando si usano compresse effervescenti, che spesso contengono bicarbonato di sodio (vedi Tabella 7). Molte nuove compresse orodispersibili non contengono sodio.

Tabella 7: Contenuto di sodio delle compresse solubili/effervescenti
Prodotto	Dose	Sodio (mmol)	Potassio (mmol)	Fosfato (mmol)
Paracetamolo solubile	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 compressa	0,1	12,0	0,0
Fosfato Sandoz® (HK Pharma)	1 compressa	20.4	3.1	16.1
Prednisolone solubile	5mg compressa	1.2	0.0	0.0
Fonte: Dati presi da eMC

Sommario

Raggiungere un’idratazione ottimale è un elemento essenziale della cura olistica del paziente. I farmacisti e gli operatori sanitari devono essere consapevoli delle cinque R per la terapia dei fluidi per via endovenosa negli adulti in ospedale ed essere in grado di riconoscere le conseguenze di una cattiva gestione della terapia dei fluidi per via endovenosa (ad esempio, edema polmonare, edema periferico, deplezione di volume e shock). A causa della mancanza di letteratura, il NICE raccomanda che siano necessarie ulteriori ricerche sull’incidenza delle complicazioni durante e come risultato della fluidoterapia endovenosa
.

• Questo articolo è stato aggiornato il 18 dicembre 2018 per modificare un errore nella tabella 7. Il contenuto di sodio di Sando-K e il contenuto di fosfato di Phosphate Sandoz erano ciascuno 0,1 mmol più basso di quello che è accurato. Entrambi sono stati ora corretti.