Keywords
Fascite necrotizzante; debridment chirurgico
Introduzione
La prognosi della fascite necrotizzante dipende dai tempi di cura. La malattia consiste in un’infezione della fascia superficiale e profonda e si diffonde molto rapidamente. La mano, che è comunemente esposta alle ferite, è una porta d’ingresso importante per l’infezione (Figura 1).
Figura 1: Follow-up 24 h dopo l’inizio dell’infezione, ischemia acuta delle due dita.
I chirurghi della mano devono essere continuamente alla ricerca di una diagnosi di questa grave infezione . Causata da bacilli gram-positivi (più spesso streptococco beta-emolitico di gruppo A), la fascite necrotizzante può essere polimicrobica o monomicrobica (Figura 2A e B).
Figura 2: (A, B) Follow-up dopo debridement chirurgico e amputazione di 2 dita.
Il riconoscimento precoce e lo sbrigliamento chirurgico aggressivo sono molto importanti. Gli attuali tassi di amputazione e di mortalità continuano ad essere elevati. Attraverso la discussione di un caso, ribadiremo gli strumenti disponibili per la diagnosi e il trattamento chirurgico.
Case Report
Il caso riguarda un paziente di 52 anni, tipicamente in buona salute, che, in seguito a lesioni causate dal grattamento dell’eczema, ha presentato delle ferite sul 5° dito della mano destra nella zona 2 del palmo. Si è presentato al pronto soccorso con eritema e gonfiore della mano. Sono state osservate vesciche interdigitali alla base del secondo e del terzo dito (Figura 3A e B). Il paziente è stato sottoposto a una TAC, che non ha mostrato alcuna raccolta profonda.
Figura 3: (A, B) Follow-up dopo innesto cutaneo.
E’ stato quindi ricoverato nel nostro reparto per una terapia antibiotica endovenosa con diagnosi di cellulite. 24 ore dopo, il paziente ha presentato un’ischemia acuta del 2° e 3° dito. Il suo punteggio LRINEC era 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, emoglobina 13 g/dL, sodio >135 mmol/L, creatinina <141, glucosio <10). Dato lo scarso progresso clinico, è stato organizzato un trattamento chirurgico d’urgenza. In sala operatoria sono stati resecati pelle, tessuto cutaneo e fascia. Il materiale è stato inviato estemporaneamente in patologia. I risultati sono stati positivi alla fascite necrotizzante. In questo contesto, tutta la pelle del dorso e del palmo della mano è stata rimossa e le due dita ischemiche sono state amputate. La revisione chirurgica è stata programmata 48 ore dopo per confermare un progresso locale soddisfacente e per controllare i margini di resezione. Abbiamo anche resecato le ossa del secondo e terzo metacarpo per un migliore risultato funzionale. Nel frattempo, al paziente sono stati somministrati antibiotici per via endovenosa con co-amossicillina e clindamicina. Il test batteriologico è risultato positivo per lo streptococco pyogenes di gruppo A. Abbiamo quindi posizionato una medicazione VAC e il paziente è stato sottoposto a un sottile innesto cutaneo, che ha coperto l’intera area di debridement iniziale. Al follow-up di sei mesi, la pelle del paziente era guarita correttamente e si era adattato all’uso della mano. Clinicamente, aveva un punteggio Kapandji di 10, un test di Jamar era del 44% rispetto all’altro lato. Aveva ripreso il lavoro.
Discussione
Nel nostro caso clinico, abbiamo inizialmente considerato la cellulite; dato lo scarso progresso clinico, è apparsa una diagnosi di fascite necrotizzante. Una diagnosi ritardata è normale per questa infezione. Wong et al. hanno creato il Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC score) per guidare la nostra diagnosi. Questo punteggio tiene conto dei livelli di CRP, WBC, emoglobina, sodio e creatinina. Un punteggio >6 ha un PPV del 92%. Nel nostro caso, è stata eseguita una TAC alla ricerca di una raccolta profonda ma, in definitiva, ha solo ritardato il trattamento chirurgico. Diverse serie in letteratura hanno studiato il ruolo della TAC in questa malattia. McGillicuddy et al. hanno stabilito un punteggio per immagini su 5 (Figura 4).
Figura 4: Radiografia che mostra le amputazioni metacarpali.
Edema della fascia e dei muscoli equivale a 4 punti, tracciamento dei liquidi 3 punti, linfoadenopatia 2 punti ed edema sottocutaneo 1 punto. Per un punteggio >6 la sensibilità era dell’86%, la specificità del 92%, il PPV del 63% e il NPV dell’86%. Alcuni autori hanno studiato la risonanza magnetica e hanno concluso che è difficile differenziare la diagnosi di fascite necrotizzante da quella di infezione dei tessuti molli (Figura 5).
Figura 5: Aspetto della mano 6 mesi dopo l’intervento.
In presenza di sospetto clinico, eritema, calore, crepitio e rapido progresso, un punteggio di laboratorio può aiutare ma non è indicata alcuna procedura di imaging; inoltre, è importante evitare di perdere tempo e considerare invece un trattamento chirurgico.
Il nostro paziente è stato sottoposto a due procedure di debridement prima del posizionamento di una medicazione VAC (Negative Pressure Wound Therapy). In letteratura, la maggior parte delle serie indica una media di due procedure di debridement per paziente, un tasso di amputazione di circa il 20% e un tasso di mortalità di circa il 20%. Nel nostro caso, abbiamo dovuto amputare due dita ed eseguire una resezione ossea dei metacarpi 2 e 3. La terapia VAC viene discussa in seguito alla fascite necrotizzante. Isola la ferita, diminuisce il tempo infermieristico necessario per la cura delle ferite e aumenta il comfort del paziente. Una volta che la granulazione era sufficiente, abbiamo eseguito un innesto di pelle sottile invece di un lembo. Questa procedura è facile, veloce e, dato il contesto di infezione, sembra più sicura. Al suo appuntamento di follow-up di sei mesi, la pelle del nostro paziente era guarita correttamente e si era adattato bene alla vita quotidiana. Questo risultato ha richiesto un’assistenza specializzata che ha coinvolto un chirurgo della mano, uno specialista in malattie infettive, un terapista occupazionale e un fisioterapista.
Conclusione
La fascite necrotizzante della mano è una malattia rara; dato l’impatto funzionale e l’alto rischio di amputazione, deve essere considerata quando si diagnostica una grave infezione. Il trattamento comporta un intervento chirurgico con un ampio debridement e l’amputazione, se necessario. La terapia VAC aiuta la formazione del tessuto di granulazione prima di eseguire una procedura definitiva per coprire la pelle.
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