Il presente studio è stato il primo a determinare le associazioni della viscosità del sangue con la funzione renale e l’escrezione urinaria di albumina prima dell’inizio del danno renale in EHT. I principali risultati dello studio sono i seguenti. L’aumento della viscosità del sangue era correlato a una ridotta funzione renale e a un’elevata escrezione urinaria di albumina. Inoltre, la viscosità del sangue era un determinante indipendente della funzione renale e dell’albuminuria nell’EHT.
Fattori che possono determinare la viscosità del sangue nell’EHT
L’aumento della viscosità del sangue si trova spesso in pazienti con obesità o sindrome metabolica.16, 21 La viscosità del sangue dipende anche dalla viscosità del plasma, dalla rigidità dei globuli rossi e dall’ematocrito.21, 23 Al contrario, la viscosità del plasma è influenzata dalla dislipidemia, dalla resistenza all’insulina, dall’infiammazione e dal fibrinogeno plasmatico.16, 17, 18, 19 Nel presente studio, la viscosità del sangue era correlata positivamente con il BMI, la viscosità del plasma e l’ematocrito, sebbene la rigidità dei globuli rossi non fosse valutata. Inoltre, la viscosità del plasma correlava positivamente con trigliceridi, fibrinogeno plasmatico e proteina C-reattiva ad alta sensibilità, ma negativamente con il colesterolo HDL, risultati coerenti con i rapporti precedenti.16, 17, 18, 19 Da questi risultati, la viscosità del sangue potrebbe essere determinata dall’estensione dell’obesità, dall’emoconcentrazione e dalla viscosità del plasma nell’EHT senza apparente malattia renale.
Effetti dell’aumento della viscosità del sangue sul rene nell’EHT
E’ oltre lo scopo di questo studio stabilire la relazione causale tra l’aumento della viscosità del sangue e la ridotta funzione renale o l’aumento dell’albuminuria nell’EHT senza apparente danno renale. Tuttavia, i nostri risultati potrebbero essere spiegati come segue. Secondo la legge di Hagen-Poiseuille, l’aumento della viscosità del sangue si traduce in una riduzione del flusso sanguigno e un aumento delle resistenze vascolari nei letti vascolari renali.1 In particolare, l’aumento della viscosità del sangue indotto dalla resistenza vascolare può essere più importante nelle arteriole efferenti del rene a causa della emoconcentrazione dovuta alla filtrazione glomerulare.4, 5 La resistenza vascolare elevata nelle arteriole efferenti potrebbe aumentare la contropressione verso i vasi glomerulari, aumentando così la pressione intraglomerulare per mantenere la filtrazione glomerulare a fronte di un flusso sanguigno renale ridotto.4, 5
Il tasso di filtrazione glomerulare può essere influenzato dalle suddette alterazioni del flusso sanguigno renale e della pressione intraglomerulare.28 Cioè, la riduzione del flusso sanguigno renale mediata dalla viscosità del sangue aumenta la differenza transglomerulare della pressione oncotica durante la filtrazione, diminuendo così la pressione di ultrafiltrazione glomerulare e il tasso di filtrazione glomerulare.29 Al contrario, l’aumento della pressione intraglomerulare mediato dalla viscosità del sangue aumenta il gradiente di pressione idraulica transglomerulare durante la filtrazione, aumentando così la pressione di ultrafiltrazione glomerulare e la velocità di filtrazione glomerulare. Nel presente studio, l’effetto netto dell’aumento della viscosità del sangue potrebbe portare a una riduzione della clearance della creatinina. Inoltre, l’aumento della viscosità del sangue mediato dalla resistenza arteriolare efferente e dalla pressione sanguigna sistemica può aumentare la pressione intraglomerulare e quindi alterare la permeabilità glomerulare alle proteine, con conseguente aumento dell’escrezione urinaria di albumina.4, 5, 26, 27 L’aumento della resistenza vascolare nelle arteriole efferenti può anche ridurre il flusso sanguigno capillare peritubulare, causando così l’ischemia interstiziale, 4, 5, 6 come riportato nella nefropatia indotta da contrasto.9, 10 Infatti, questi eventi consecutivi potrebbero spiegare i possibili meccanismi attraverso i quali l’aumento della viscosità del sangue può influenzare i letti vascolari renali in EHT senza danno renale. Tuttavia, è noto che nell’EHT, la pressione intraglomerulare non è sempre elevata a causa di una maggiore vasocostrizione a livello dei vasi di resistenza preglomerulari.30 Inoltre, è improbabile che l’ischemia glomerulare indotta dalla vasocostrizione preglomerulare aumenti l’escrezione urinaria di albumina nell’EHT. Pertanto, l’emodinamica renale deve essere esaminata per trarre una conclusione definitiva sul meccanismo delle influenze indotte dalla viscosità del sangue sulla vascolarizzazione renale nell’EHT.
Nel presente studio, la viscosità del sangue era associata alla clearance della creatinina ma la viscosità del plasma no. Nella microcircolazione come i capillari glomerulari, gli elementi corpuscolari del sangue tendono a migrare verso la linea centrale del flusso e lo strato di plasma è in contatto diretto con la parete vascolare.31 Pertanto, sembra probabile che la viscosità del plasma piuttosto che quella del sangue possa influenzare il flusso capillare glomerulare e la filtrazione glomerulare. Tuttavia, questo non era il caso nel presente risultato.
Implicazioni cliniche
La riduzione della funzione renale e/o l’elevata albuminuria riflettono danni cardiovascolari diffusi così come la compromissione glomerulare, indicando un aumento del rischio di future malattie cardiovascolari e renali.32, 33, 34, 35 Nel presente studio, l’aumento della viscosità del sangue è stato associato a una ridotta funzione renale e a un aumento dell’escrezione urinaria di albumina nell’EHT senza malattia renale, sebbene le variabili emorologiche non fossero diverse tra EHT e soggetti normotesi. Questo risultato indica che l’aumento della viscosità del sangue potrebbe essere sufficientemente dannoso per generare danni renali nell’EHT in contrasto con i soggetti sani normotesi.
Insieme allo sviluppo delle lesioni renali, l’anemia renale potrebbe verificarsi e accelerare l’ischemia renale attraverso la riduzione dell’apporto di ossigeno nell’EHT. Pertanto, la correzione dell’anemia renale potrebbe essere raccomandata per alleviare la diminuzione dell’apporto di ossigeno e proteggere i reni dalle lesioni ischemiche.36 Tuttavia, gli studi clinici hanno dimostrato che la correzione dell’anemia mediante terapia con eritropoietina non ha dimostrato di avere effetti protettivi cardiovascolari nei pazienti con malattia renale cronica.36 Inoltre, l’incidenza di eventi cardiovascolari era maggiore soprattutto nei pazienti trattati con l’obiettivo più alto di ematocrito.37 Questa scoperta sostiene che l’iperviscosità indotta dalla terapia con eritropoietina potrebbe ridurre il flusso sanguigno, con conseguenti danni ischemici negli organi vitali. Così, l’aumento della viscosità del sangue è considerato come uno degli importanti fattori di rischio cardiovascolare nella fase avanzata così come nella fase iniziale dell’ipertensione essenziale.
Limitazioni dello studio
Il presente studio era limitato per diversi motivi. In primo luogo, non siamo stati in grado di confermare una relazione causale tra aumento della viscosità del sangue e disfunzione renale o albuminuria in EHT a causa della natura osservazionale di questo studio. Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono un’influenza negativa della viscosità del sangue sui letti vascolari renali prima dell’inizio della malattia renale apparente nell’EHT. Ulteriori studi longitudinali saranno necessari per esplorare le implicazioni cliniche della viscosità del sangue sulla patogenesi delle lesioni renali nell’EHT. In secondo luogo, gli interventi terapeutici che riguardano l’emorologia del sangue dovrebbero essere studiati per determinare se sono efficaci nel prevenire il danno renale. In particolare, gli alfa-1 bloccanti potrebbero essere raccomandati perché riducono non solo la viscosità del sangue ma anche l’albuminuria nell’EHT.38, 39 In terzo luogo, i nostri dati non hanno supportato l’idea che l’aumento dell’escrezione urinaria di albumina potrebbe riflettere la disfunzione endoteliale sistemica nell’EHT.40 Poiché la funzione endoteliale è stata stimata solo dal NOx plasmatico nel nostro studio, le misure di altre sostanze rilasciate dalle cellule endoteliali, come la prostaciclina, o il flusso di sangue durante l’iperemia reattiva avrebbero dovuto essere eseguite per la valutazione precisa delle funzioni endoteliali.41, 42 In quarto luogo, nel presente studio, il valore della clearance della creatinina sembrava essere relativamente alto in base all’età, probabilmente a causa dell’aumento della secrezione tubulare di creatinina nelle urine.43 Il metodo accurato e affidabile come la clearance dell’inulina avrebbe dovuto essere impiegato per la misurazione della velocità di filtrazione glomerulare. Infine, l’EHT di stadi avanzati con malattia renale dovrebbe essere studiato, perché i pazienti con malattia renale potrebbero essere associati ad un aumento della viscosità del sangue.44
Anche se limitato per questi motivi, i risultati di questo studio indicano che l’aumento della viscosità del sangue è un rischio per il danno renale prima dello sviluppo della malattia renale nell’EHT.