Secondo l’American Heart Association, 6,5 milioni di americani hanno attualmente un’insufficienza cardiaca e oltre 670.000 casi vengono diagnosticati ogni anno.
La diagnosi di insufficienza cardiaca è, prima di tutto, una diagnosi clinica, basata sull’anamnesi e sull’esame fisico tradizionalmente definito dai criteri diagnostici Framingham del 1948. I criteri diagnostici di Framingham identificano criteri maggiori e minori. Per una diagnosi di insufficienza cardiaca, un paziente dovrebbe soddisfare due criteri maggiori o un criterio maggiore più due criteri minori.
I criteri maggiori includono dispnea parossistica notturna, ortopnea, elevata pressione venosa giugulare, S-3 gallop, rantoli polmonari e cardiomegalia o edema polmonare sulla radiografia del torace. I criteri minori includono edema bilaterale delle estremità inferiori, tosse notturna, dispnea da sforzo ordinario, epatomegalia, versamento pleurico e tachicardia (≥120 battiti/min).
La gravità dell’insufficienza cardiaca può essere determinata dalla classificazione funzionale della New York Heart Association, stadi da I a IV (tabella 1). Una volta che l’insufficienza cardiaca è stata diagnosticata clinicamente, una serie di studi, come l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma, il peptide natriuretico di tipo B (BNP) e il test da sforzo, sono tipicamente condotti per confermare ulteriormente la diagnosi e indagare la causa.
Una volta stabilita la diagnosi, tutti i casi di insufficienza cardiaca possono essere classificati come sistolici, diastolici o combinati sistolico/diastolico in natura. Identificare la natura sistolica o diastolica dell’insufficienza cardiaca è fondamentale per la gestione clinica e la codifica. Senza queste informazioni, non è possibile prendere decisioni terapeutiche corrette e l’assegnazione del codice non rifletterà la vera gravità della malattia del paziente o i costi delle cure. Anche la qualità e altre misure di performance possono essere influenzate negativamente. La natura sistolica/diastolica dell’insufficienza cardiaca dovrebbe essere documentata nella cartella per ogni ammissione e inclusa o aggiornata nell’elenco dei problemi.
L’identificazione della natura sistolica/diastolica dell’insufficienza cardiaca può essere fatta facilmente con l’ecocardiografia. Se l’insufficienza cardiaca è stata diagnosticata, una frazione di eiezione (EF) inferiore al normale (<55%) rappresenta l’insufficienza cardiaca sistolica. Nell’insufficienza cardiaca diastolica, l’EF è normale (da 55% a 70%) o elevata (>70%). L’ecocardiogramma può identificare altri parametri di disfunzione diastolica. L’insufficienza cardiaca combinata sistolica/diastolica è riconosciuta da una bassa EF (disfunzione sistolica) insieme ad alcuni di questi altri parametri diastolici.
I nuovi termini descrittivi sono anche accettabili per identificare e codificare la distinzione sistolica/diastolica: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) per sistolica e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) per diastolica. Altre descrizioni accettabili includono insufficienza cardiaca “con bassa EF” o “con funzione sistolica ridotta” per l’insufficienza cardiaca sistolica e “funzione sistolica preservata” o “ventricolare preservata” per l’insufficienza cardiaca diastolica. Termini descrittivi simili sono anche accettabili per la funzione sistolica o diastolica.
Stabilire l’acuità dell’insufficienza cardiaca è importante quanto determinare se è sistolica o diastolica, ma l’acuità non avrà alcun impatto sulla codifica se la natura sistolica/diastolica non è documentata. Documentate sempre in modo chiaro e coerente nella cartella clinica se c’è stata un’esacerbazione acuta o uno scompenso dell’insufficienza cardiaca cronica, anche se lieve.
Indicatori potenziali che suggeriscono lo scompenso dell’insufficienza cardiaca possono includere qualsiasi esacerbazione dei sintomi (es, aumento della mancanza di respiro, aumento di peso, edema), uso di un diuretico IV come la furosemide (anche una dose) o aumento del dosaggio orale, rantoli polmonari, congestione/edema polmonare sulla radiografia del torace, versamento pleurico nuovo o in aumento, necessità di ossigeno supplementare e un livello di BNP superiore a 500 pg/mL o un livello di pro-BNP superiore a 3.000 pg/mL.
In assenza di scompenso, l’insufficienza cardiaca cronica asintomatica stabile contribuisce anche alla gravità e al rimborso anche se non è richiesto alcun trattamento correlato oltre alla continuazione dei farmaci abituali a domicilio. Tuttavia, questo è il caso solo se viene identificata la natura sistolica/diastolica dell’insufficienza cardiaca del paziente.
Il sistema di pagamento dei DRG (diagnosis-related group) di Medicare classifica molte diagnosi (tra cui l’insufficienza cardiaca) in DRG con livelli crescenti di gravità, lunghezze di soggiorno previste (LOS) e rimborsi per coprire i costi più elevati delle cure in base alla presenza di determinate condizioni di comorbidità (CC) o condizioni di comorbidità maggiori (MCC). Queste condizioni comorbide sono determinate statisticamente dal CMS. Un DRG senza CC o MCC ha una gravità inferiore, una più breve degenza prevista e un rimborso inferiore. Un DRG con uno o più MCC ha la più alta gravità, LOS e rimborso. I DRG con uno o più CC ma nessun MCC si collocano a metà strada.
L’International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), identifica molti tipi di insufficienza cardiaca (vedi esempi nella Tabella 2), ma è più importante specificare l’acuità e la distinzione sistolica/diastolica. L’insufficienza cardiaca non specificata (ad esempio, “CHF”) o semplicemente “insufficienza cardiaca” senza ulteriore descrizione è assegnata al codice I50.9, che non contribuisce alla classificazione della gravità della malattia.
Altri tipi di insufficienza cardiaca che sono identificati da codici ICD-10-CM ma non hanno una classificazione significativa della gravità della malattia (non-CC) includono l’insufficienza cardiaca biventricolare, destra, allo stadio finale e ad alto rendimento. Ogni volta che queste vengono diagnosticate, la natura sistolica/diastolica e l’acuità dovrebbero essere documentate. All’insufficienza cardiaca peripartum viene assegnato un codice ostetrico per la cardiomiopatia peripartum con un’elevata gravità di malattia associata (MCC).
L’insufficienza ventricolare sinistra (o del cuore sinistro) è assegnata a un codice che è un CC ma non ha specificità per l’acuità. Pertanto, quando l’insufficienza cardiaca sinistra è acuta, sia la sua acuità che la natura sistolica/diastolica dovrebbero essere documentate. L’insufficienza cardiaca valvolare non specificata o la malattia è assegnata ai codici per l’endocardite. Pertanto, è necessario descrivere quale valvola è colpita e se c’è stenosi o rigurgito o entrambi per evitare un’errata classificazione. L’insufficienza o la malattia valvolare reumatica può essere codificata correttamente in modo indipendente.
Tutte le forme di insufficienza cardiaca documentate nel record dovrebbero essere codificate per catturare un quadro completo delle condizioni del paziente. Per esempio, la documentazione dell’insufficienza cardiaca destra diastolica acuta verrebbe assegnata a due codici: uno per l’insufficienza cardiaca destra acuta (non-CC) e un altro per l’insufficienza cardiaca diastolica acuta (MCC).
Ai fini della codifica, quando un paziente ha sia l’insufficienza cardiaca che l’ipertensione, si presume che sia una malattia cardiaca ipertensiva a meno che non sia stato specificato diversamente dal medico, e viene assegnato prima un codice di combinazione dalla categoria I11 (malattia cardiaca ipertensiva), seguito dai codici per il tipo (i) di insufficienza cardiaca e ipertensione. Se il paziente ha anche una malattia renale cronica, la connessione tra questa, l’ipertensione e l’insufficienza cardiaca è anche assunta e un codice dalla categoria I13 (malattia cardiaca ipertensiva e renale cronica) è assegnato per primo, seguito dai codici per tutte e tre le condizioni.
Come esempio, per l’insufficienza cardiaca diastolica cronica e l’ipertensione essenziale, i seguenti codici sono assegnati in questo ordine: I11.0 (cardiopatia ipertensiva con insufficienza cardiaca), I50.32 (insufficienza cardiaca diastolica cronica), I10 (ipertensione).
In sintesi, l’insufficienza cardiaca è una diagnosi clinica basata su segni, sintomi e reperti fisici. La natura diastolica/sistolica e l’acuità dell’insufficienza cardiaca devono essere identificate in tutti i casi. Nell’insufficienza cardiaca sistolica, l’EF è inferiore al 55%; un EF del 55% e superiore è insufficienza diastolica. HFrEF e HFpEF sono descrizioni accettabili di insufficienza cardiaca sistolica e diastolica, rispettivamente. Identificare e documentare sempre qualsiasi esacerbazione acuta o scompenso dallo stato di base, anche se lieve.