L’emoglobina, non l’ematocrito, dovrebbe essere il parametro preferito per la valutazione dell’anemia nei pazienti renali

Signore,

Di recente, il livello ottimale di ematocrito (Hct) che minimizza il rischio cardiovascolare nei pazienti renali è stato oggetto di un certo dibattito, con studi che danno risultati apparentemente contraddittori. Il monitoraggio accurato e riproducibile del grado di anemia da parte del laboratorio è essenziale se si vogliono fare confronti validi tra i dati generati in diversi centri renali.

Tradizionalmente l’anemia della malattia renale è stata monitorata e gestita esclusivamente utilizzando l’Hct, ma l’emoglobina (Hb) è considerata altrettanto utile e questi test sono stati utilizzati in modo intercambiabile. Ci siamo preoccupati dei rapporti riguardanti l’accuratezza relativa dell’Hct per lo screening dell’anemia e abbiamo completato alcuni confronti tra i valori di Hct analizzati con metodi diversi. Tutti i campioni di sangue sono stati raccolti in acido dipotassicoetilenediaminotetraacetico (K2EDTA) e sono stati analizzati entro 5 ore dalla venipuntura.

All’inizio abbiamo confrontato i valori di Hb e Hct di 46 campioni di sangue fresco diagnostico utilizzando il nostro citometro Coulter STKS (Coulter Electronics, Hialeah, FL) e anche il citometro H2 (Technicon Instruments Corp). Tutti i citometri calcolano l’Hct indirettamente stimando prima il volume cellulare medio (MCV) elettronicamente, ma l’STKS e l’H2 utilizzano diversi principi di funzionamento: il popolare principio dell’impedenza di dimensionamento delle cellule e la più recente tecnologia di dispersione della luce a due angoli disponibile su globuli rossi iso-volumetrici, rispettivamente. Entrambi i citometri sono stati calibrati come raccomandato dai produttori.

I livelli di Hct dell’emocromo misurati su richieste diagnostiche sequenziali utilizzando l’STKS (0,396±0,081, media±SD) variavano da 0,255 a 0,567 ed erano significativamente diversi da quelli ottenuti utilizzando lo strumento Technicon H2 (0,416±0,080) quando analizzati con il test t a coppie (P<0,0001). Le concentrazioni contemporanee di Hb di questi stessi campioni (13,9±3,0 e 13,6±3,1, rispettivamente) non erano significativamente diverse (P=>0,17).

Abbiamo poi confrontato i valori di Hct automatizzati (STKS Coulter) con un metodo manuale di centrifuga con microematocrito e un metodo di diluizione radio-isotopica in cui abbiamo usato albumina di siero umano iodata (125I). Il metodo del microematocrito era uno standard approvato dal National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Le lunghezze delle colonne microcapillari di globuli rossi per ogni campione di sangue sono state misurate con precisione (n=5, CV% <2) al microscopio. I campioni di sangue (n=121) sono stati selezionati per avere un’ampia gamma di valori Hct (0,215-0,664) mediante STKS e 60 di questi erano microcitici (MCV <80 fl). I valori di Hct ottenuti erano 0,438±0,105 (media±SD) per il centrifugato, 0,403±0,107 per il citometrico automatizzato e 0,421±0,113 per il metodo di analisi della diluizione isotopica. I risultati di tutti e tre i metodi sono stati significativamente diversi dal test t appaiato (P<0,0001) e le differenze sono espresse nella tabella 1.

Le ragioni tecniche della specificità del metodo dei valori Hct sono complesse. In breve, i citometri non sono dispositivi di misurazione diretta ma comparatori che vengono calibrati utilizzando cellule normali. Gli errori possono verificarsi nel dimensionamento elettronico dei globuli rossi carenti di ferro perché le membrane cellulari sono meno flessibili e l’emoglobina cellulare media (MCH) è ridotta rispetto al normale. Notevoli variazioni di Hct sono state notate in precedenza in campioni di sangue renale utilizzando citometri con diversi principi di funzionamento. Le dimensioni di tali cellule anormali sono sempre sovrastimate utilizzando i metodi tradizionali di centrifugazione a causa di un aumento del volume di plasma intrappolato nella colonna dei globuli rossi (Tabella 1), e necessitano di un adeguamento. Abbiamo ritenuto che l’approccio isotopico, anche se noioso, avrebbe dato la misura più accurata (100%) del volume dei globuli rossi (Tabella 1).

D’altra parte le concentrazioni di Hb sono misurate direttamente con metodi colorimetrici semplici che sono comuni a tutte le analisi, sia manuali che automatizzate. La misurazione dell’emoglobina è calibrata in modo accurato e preciso utilizzando il metodo di riferimento della cianmetaemoglobina per il quale sono disponibili preparazioni internazionali di riferimento. Riteniamo che l’Hb sia superiore all’Hct per il monitoraggio dell’anemia a causa della disponibilità di queste preparazioni standard internazionali di riferimento e per l’immediatezza e la semplicità della metodologia di analisi. Non esistono tali standard di riferimento per le misurazioni di Hct e i risultati di Hct sono specifici del metodo. Questo punto è sottolineato dal fatto che le preparazioni di sangue di controllo della qualità commerciale per la calibrazione dei citometri come CBC-Tech (R e D Systems, Inc, Minneapolis, MN) forniscono tabelle di valori target di Hct (e MCV) che sono specifici del metodo (o strumento) e significativamente diversi; i corrispondenti valori target di Hb sono praticamente identici.

Un ulteriore vantaggio di Hb per il monitoraggio dell’anemia è la sua relativa stabilità dopo la venipuntura. I valori di Hct aumentano con l’età del campione di sangue a causa dell’assorbimento del liquido extracellulare, mentre i livelli di Hb non aumentano. Questo punto è stato fatto nello studio multicentrico sull’ematocrito normale recentemente pubblicato in Nord America dove i campioni di sangue sono stati processati in un laboratorio centrale e i valori di Hct per i campioni in arrivo (alcuni invecchiati) sono stati derivati dai valori di Hb moltiplicandoli per 3 in modo da eliminare le sovrastime di Hct.

Il messaggio importante per i nefrologi è che l’Hb è sempre superiore all’Hct per il monitoraggio dell’anemia della malattia renale perché può essere misurata con maggiore precisione sia all’interno che tra laboratori. L’emoglobina e l’Hct sono entrambi eccellenti correlati dell’anemia e si correlano bene tra loro. Tuttavia, i risultati Hct sono specifici del metodo, mentre i risultati Hb non lo sono. Inoltre, la carenza di ferro può esagerare le discrepanze tra i risultati delle diverse tecniche per la misurazione dell’Hct. Le misurazioni dell’emoglobina sono poco influenzate da variabili come lo stato di idratazione dei pazienti renali, così come lo sono dalla forma dei globuli rossi. Di conseguenza, il monitoraggio dell’Hb permette un controllo più fine nella gestione clinica dei singoli pazienti renali e dovrebbe facilitare i confronti validi da fare tra i dati clinici generati in diversi centri renali.