Lesioni da cintura di sicurezza

Un bambino di 10 anni si presenta al vostro dipartimento di emergenza dopo un MVA ad alta velocità – auto contro albero. Era seduto sul sedile centrale posteriore. All’arrivo si nota che ha una significativa contusione sul basso addome causata dalla cintura di sicurezza, ma per il resto sembra stare bene.

Qual è il significato del segno della cintura di sicurezza?

Il “segno della cintura di sicurezza” – definito come una “area di ecchimosi, eritema o abrasioni sostenute secondariamente all’uso della cintura di sicurezza” – è stato associato ad un aumento del rischio di lesioni intra-addominali e lesioni alla colonna vertebrale lombare. La presenza di un segno di cintura di sicurezza nei bambini è importante perché:

• È associato a un rischio assoluto di lesioni gastrointestinali dell’11-25%, questo rappresenta un aumento del rischio relativo di ~9,4 – 12,8 rispetto ai bambini senza un segno di cintura di sicurezza.
  • Le piccole lacerazioni mesenteriche e la perforazione sono le lesioni più comuni dei visceri cavi.
  • Si pensa che le lacerazioni mesenteriche siano dovute alla compressione diretta del tessuto tra la cintura e la colonna vertebrale, mentre le perforazioni intestinali si pensa siano causate da un aumento della pressione intraluminale combinato con la compressione di un breve segmento di intestino.
  • Il sito più comune di lesioni intestinali è il digiuno, seguito dal duodeno, poi l’ileo e l’intestino cieco.
• È associato a un rischio assoluto di lesioni agli organi solidi del 9-21% tuttavia, due grandi studi prospettici non hanno trovato un aumento significativo del rischio relativo di lesioni agli organi solidi tra pazienti abbinati con o senza segno della cintura di sicurezza.
• È associato a un rischio assoluto di lesioni spinali fino al 50%. Quando si verificano fratture spinali, circa il 18% è associato a paraplegia.
• È associato a un aumento (~RR=5,5) della richiesta di interventi acuti come laparotomia terapeutica, embolizzazione angiografica, trasfusione di sangue per emorragia intra-addominale, somministrazione di fluidi IV per due o più notti in pazienti con lesioni pancreatiche o gastrointestinali, così come un aumentato rischio di morte.
• Anche quando nessun dolore o tenerezza è associato al segno della cintura di sicurezza, il 2% dei bambini feriti richiede un intervento chirurgico acuto.

La combinazione di un segno della cintura di sicurezza, una lesione intra-addominale e una lesione spinale è nota come “sindrome da cintura di sicurezza”.

Da quanto tempo è stata riconosciuta la sindrome da cintura di sicurezza?

Conosciuta negli anni ’60, la sindrome da cintura di sicurezza è stata descritta per la prima volta poco dopo un aumento dell’uso delle cinture di sicurezza nei conducenti e nei passeggeri dei sedili anteriori. Come menzionato sopra, la triade di lesioni a cui si riferisce sono le contusioni della parete addominale, le lesioni intra-addominali e le lesioni della colonna vertebrale lombare. La sindrome è stata originariamente descritta negli adulti, tuttavia, quando le cinture di sicurezza (in particolare le cinture addominali) sono state introdotte nei sedili posteriori delle automobili durante gli anni ’80 e ’90, un crescente corpo di letteratura ha notato la presenza di questa sindrome nei bambini.

Perché si verifica questo modello di lesioni?

Le cinture di sicurezza prevengono le lesioni in generale in diversi modi:

1. prevengono l’espulsione dal veicolo – che è associata a lesioni maggiori
2. aiutano a decelerare l’occupante in un periodo di tempo (piuttosto che la decelerazione improvvisa associata all’impatto con il parabrezza o altri oggetti).
3. sono progettate per distribuire le forze in gioco su una vasta area dello scheletro osseo (clavicola, sterno, creste iliache) piuttosto che sui tessuti molli.

Tuttavia, la componente addominale delle cinture di sicurezza – sebbene sia progettata per sedersi sopra la spina iliaca anteriore superiore – può facilmente salire sull’addome o persino sulla parte inferiore del petto durante un incidente. Una rapida decelerazione porta poi il bambino a iperflettere il busto sopra la cintura, portando alla compressione del contenuto addominale, con forze di flessione-distrazione che agiscono tipicamente sulla colonna lombare.

Qual è la fisiopatologia?

I danni si verificano al contenuto intra-addominale come il mesentere e l’intestino a causa delle forze di taglio e compressione che agiscono sui tessuti molli. Le lesioni a queste strutture possono essere piccole e quindi non rilevabili sulle prime immagini della TAC. La lesione alla colonna vertebrale è dovuta all’iperflessione della spina dorsale. Quando il fulcro effettivo di questa iperflessione è anteriore alla colonna vertebrale, c’è una lesione da distrazione su tutte e tre le colonne che porta a un loro cedimento in tensione (cioè vengono separate). Quando il fulcro effettivo è posteriore al bordo anteriore del corpo vertebrale, si può vedere una combinazione di lesioni da compressione anteriore e di lesioni da distrazione posteriore.

Perché i bambini sono ancora a rischio?

Nelle automobili moderne le “cinture addominali” (cinture a 2 punti) sono state sostituite da “cinture addominali e spalle” (cinture a 3 punti). Mentre le cinture “addominali e di spalla” riducono il rischio di sindrome da cintura di sicurezza, non la prevengono completamente, e i bambini rimangono a rischio per una serie di ragioni.

In primo luogo, se posizionati in modo inappropriato in una cintura per adulti, i bambini possono scoprire che la componente della spalla si trova scomodamente sul loro collo. Di conseguenza, sono tentati di guidare con la componente della spalla della cintura infilata sotto il braccio o dietro la schiena, convertendo efficacemente la loro cintura a 3 punti in una cintura a 2 punti. La tendenza dei bambini ad avanzare sul seggiolino per permettere alle loro ginocchia di piegarsi naturalmente oltre il bordo del seggiolino, esacerba la scarsa vestibilità con l’aggiunta di un fattore “dinoccolato”.

In secondo luogo, il bacino immaturo ha spine iliache anteriori superiori meno sviluppate. Questo aumenta la facilità con cui la componente addominale della cintura può salire sull’addome dei bambini. Inoltre, gli addomi dei bambini hanno muscoli e tessuto sottocutaneo più sottili rispetto agli adulti, quindi offrono meno protezione ai loro organi intra-addominali.

In terzo luogo, la combinazione di maggiori dimensioni della testa (che porta a una maggiore flessione intorno alla cintura) e un diametro AP più piccolo dei bambini (che porta a una distanza più breve su cui viene applicata la forza di decelerazione) contribuisce alla gravità delle lesioni compressione secondaria degli organi intra-addominali tra la cintura di sicurezza e la colonna vertebrale.

Come gestire i bambini con il “segno della cintura di sicurezza”

La presenza del segno della cintura di sicurezza identifica i bambini con un rischio aumentato di lesioni intra-addominali e spinali. Durante l’indagine primaria la preoccupazione principale è l’identificazione e la gestione delle minacce alla vita. Il bambino di bell’aspetto con il segno della cintura di sicurezza e la tenerezza addominale dovrebbe essere fortemente considerato per una TAC addominale. Il bambino che sta bene con un segno di cintura di sicurezza ma senza tenerezza addominale rimane a rischio maggiore di lesioni intra-addominali rispetto al bambino senza segno di cintura di sicurezza. C’è una mancanza di prove su come gestire al meglio questi pazienti, ma il tasso non banale che richiede l’intervento (2%) suggerisce di utilizzare l’osservazione e l’esame seriale per lo sviluppo di segni di lesioni intra-addominali.

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