Inibitori dell’aromatasi rispetto al tamoxifene
Letrozolo (Femar®) e i suoi congeneri, in particolare anastrozolo (Arimidex®) ed exemestane (Aromasin®), sopprimono la produzione di estrogeni indotta dall’aromatasi nelle donne in postmenopausa e sono stati approvati in molti paesi per trattare il cancro al seno sia in fase iniziale che avanzata . Non possono sopprimere la produzione di estrogeni da parte dell’ovaio e quindi non hanno alcun valore in età precoce, ma ora rappresentano una seria alternativa al tamoxifene nei casi di malignità endometriale e mammaria. Mentre il tamoxifene è stato per molti anni il gold standard della terapia endocrina adiuvante per il carcinoma mammario precoce, il suo ruolo è stato messo in discussione dai più recenti inibitori dell’aromatasi. A prescindere dai suoi meriti, il tamoxifene aumenta il rischio di cancro endometriale e di eventi cerebrovascolari/tromboembolici. In confronto, il principale effetto avverso degli inibitori è la perdita ossea, che può aumentare il rischio di fratture osteoporotiche e dolore osseo.
Diversi studi hanno giustificato la conclusione che gli inibitori dell’aromatasi come monoterapia o in sequenza al tamoxifene possono migliorare le prospettive di sopravvivenza libera da recidiva nelle donne in postmenopausa con cancro al seno precoce. Studi approfonditi sull’anastrozolo nei casi di cancro al seno positivo per i recettori ormonali suggeriscono che è molto simile al tamoxifene sia nell’efficacia che nella sicurezza. Lavori recenti suggeriscono anche che questi trattamenti sono economicamente vantaggiosi. Il rapporto costo-efficacia del letrozolo adiuvante a lungo termine dopo un ciclo di tamoxifene è stato sottolineato anche da economisti che hanno esaminato la questione per conto del servizio sanitario nazionale britannico. Diversi studi hanno confrontato gli inibitori dell’aromatasi con il tamoxifene come terapia ormonale adiuvante nelle donne in postmenopausa. L’uso di questi farmaci, da soli o dopo il tamoxifene, riduce il rischio di recidiva del cancro più del solo tamoxifene per 5 anni. Per le donne in postmenopausa i cui tumori sono positivi al recettore degli estrogeni e/o del progesterone, la maggior parte degli esperti ora raccomanda l’uso di un inibitore dell’aromatasi durante la terapia adiuvante. Due distinte meta-analisi di studi clinici hanno raggiunto la stessa conclusione. Tuttavia, rimangono domande riguardanti il miglior regime di trattamento.
Gli inibitori dell’aromatasi tendono ad avere meno effetti avversi gravi del tamoxifene, senza rischio di tumori dell’utero e con una bassa incidenza di trombosi. Tuttavia, possono causare rigidità articolare e/o dolori che coinvolgono più articolazioni contemporaneamente, mentre il rischio di osteoporosi e di fratture può giustificare un test preliminare della densità ossea in vista della possibilità di un trattamento correttivo, ad esempio con un bifosfonato.
Si discute ancora se in particolari condizioni si debba preferire il tamoxifene o un inibitore dell’aromatasi. Tuttavia, attualmente sia il tamoxifene che gli inibitori dell’aromatasi hanno il loro posto e i loro sostenitori. La qualità della vita è generalmente buona fino a 3 anni di follow-up con entrambi i trattamenti. I disturbi vasomotori e sessuali rimangono problematici, anche se si verificano solo in una piccola percentuale di donne. Tuttavia, in una donna che aveva avuto amenorrea per 5 anni durante il trattamento con tamoxifene, l’introduzione di letrozolo in dosi normalmente accettate ha portato entro 2 settimane alla ripresa delle mestruazioni.
In un sondaggio su 452 pazienti in trattamento a lungo termine, i sintomi più fastidiosi in degli utenti tamoxifene e inibitori dell’aromatasi comprendevano vampate di calore (35% contro 30% rispettivamente), aumento di peso (14% contro 15%), insonnia (17% contro 17%), e dolori articolari (12% contro 23%); 48% degli utenti di inibitori dell’aromatasi cambiato farmaco per migliorare i sintomi rispetto a solo 37% degli utenti di tamoxifene.