Abstract
A partire dalla sua descrizione iniziale da parte di Fitz nel XIX secolo, l’appendicite acuta è stata una sfida medica significativa di lunga data; oggi rimane la più comune emergenza gastrointestinale negli adulti. Già nel 1894, McBurney sosteneva la rimozione chirurgica dell’appendice infiammata e gli si attribuisce la descrizione iniziale dell’appendicectomia aperta (OA). Con l’introduzione della chirurgia mininvasiva, questo approccio classico si è evoluto in una procedura con incisioni multiple e più piccole; una tecnica denominata Appendicectomia Laparoscopica (LA). C’è molta letteratura che descrive i vantaggi di questo nuovo approccio. Per citarne alcuni, i pazienti hanno significativamente meno infezioni della ferita, dolore ridotto e una riduzione dell’ileo rispetto all’OA. Negli ultimi anni, la Single Incision Laparoscopic Appendectomy (SILA) ha guadagnato popolarità come il prossimo grande progresso evolutivo nella rimozione dell’appendice. Descritta come un pioniere nell’era della “chirurgia senza cicatrici”, comporta una sola incisione transumbilica. I pazienti sono postulati per avere complicazioni post-operatorie ridotte come infezioni, ernie ed ematomi, così come un tempo di recupero più rapido e meno punteggi di dolore post-operatorio, in confronto ai suoi predecessori. In questa revisione, esploriamo l’avanzamento dell’appendicectomia da aperta a laparoscopica a singola incisione.
1. Introduzione
L’appendicite acuta è una delle presentazioni cliniche più comuni che richiede un intervento chirurgico urgente, con un’incidenza nella vita di circa l’8%. Dalla sua prima descrizione da parte di Fitz nel 1886, molto è stato documentato sull’appendice vermiforme infiammata e sulla necessità di un intervento rapido per prevenire le conseguenze morbose della perforazione. Negli anni 1880, Billroth è stato accreditato con il pioniere del campo di intervento chirurgico addominale a Vienna, aprendo la porta alle procedure per resecare le appendici malate. L’incisione di divisione del muscolo di McBurney ha standardizzato questo approccio all’appendicectomia con la sua pubblicazione nel 1894. Da allora, la mortalità associata all’appendicite acuta è stata ridotta a circa lo 0,1% grazie a ulteriori miglioramenti nella gestione medica e chirurgica. Le operazioni chirurgiche si sono evolute nel corso dei decenni, passando da appendicectomie aperte a procedure sempre meno invasive. Tuttavia, c’è ancora una discussione in corso sull’intervento chirurgico più efficace.
2. Discussione
2.1. Appendicectomia aperta
McBurney ha il merito di aver consolidato la tecnica chirurgica dell’appendicectomia aperta (OA) nel 1894, un approccio che non è cambiato significativamente negli ultimi 120 anni.
In breve, questo approccio convenzionale comporta un’incisione di circa 5 cm al bordo laterale del muscolo retto destro nel punto medio tra l’ombelico e la spina iliaca anteriore-superiore destra. L’elettrocauterizzazione e la dissezione smussata vengono utilizzate per separare la fascia e gli strati muscolari, e il peritoneo viene aperto. Il cieco può quindi essere visualizzato e mobilizzato per rivelare l’appendice. L’appendice e il cieco sono poi portati fuori dalla cavità peritoneale, il mesoappendice è legato, e la base dell’appendice è divisa per lasciare un moncone.
Nel 1983 con l’avvento della prima appendicectomia laparoscopica minimamente invasiva (LA) descritta da Semm, la medicina si è lentamente allontanata dall’OA. La LA è diventata lo standard di pratica nelle appendicectomie non complicate nella maggior parte delle istituzioni mininvasive. Un’indagine statunitense del 2005 ha mostrato un aumento del tasso di LA a circa il 58% delle appendicectomie totali. Mentre la LA comprende la maggior parte delle appendicectomie, l’alto numero di OA ancora eseguite è abbastanza sorprendente. Uno studio tedesco del 2009 ha riportato che quasi la metà di tutte le appendicectomie erano aperte (46%) e si è chiesto se la LA sia davvero lo standard della pratica negli ospedali tedeschi. L’uso sorprendentemente elevato di OA visto oggi può probabilmente essere equiparato al fatto che l’approccio aperto convenzionale non ha ancora dimostrato di essere inferiore alla LA, in quanto fornisce risultati clinici affidabili in un modo più conveniente rispetto alla LA.
È evidente che c’è ancora un dibattito sull’utilità continua dell’OA. L’OA è ampiamente considerato il gold standard nell’appendicite complicata (appendici gangrenose e perforate) a causa della diminuzione delle complicazioni infettive intra-addominali nel periodo post-operatorio. Viene anche utilizzato come piano di backup intraoperatorio per la LA nei casi in cui c’è una grave infiammazione appendicolare (la ragione principale per la conversione all’aperto) o se ci sono aderenze significative da un intervento precedente – tutto ciò rende quasi impossibile una dissezione laparoscopica sicura dell’appendice. Il tasso di conversione dalla LA all’OA è dell’8,6%, ma questo numero sta lentamente diminuendo man mano che i chirurghi acquisiscono maggiore esperienza con la LA. Nei pazienti pediatrici di età inferiore ai 5 anni, dove l’addome è troppo piccolo per i requisiti fisici di base di LA, e in gravidanza, a causa del rischio per il feto da LA, la laparotomia è ancora preferito rispetto alla laparoscopia.
2.2. L’appendicectomia laparoscopica
In breve, l’approccio laparoscopico di solito comporta il posizionamento di tre porte: una porta della telecamera di 10 mm all’ombelico e porte di 5 mm nella fossa iliaca destra e nel quadrante ipocondriaco destro. Il cieco e l’appendice vengono visualizzati con la telecamera e manipolati con una pinza Babcock, il mesoappendice viene diviso con una cucitrice endoscopica o un bisturi armonico, e la base dell’appendice viene legata con una cucitrice endoscopica o un Endoloop. L’appendice viene poi portata fuori dalla cavità peritoneale utilizzando un Endobag.
Gli studi hanno dimostrato vantaggi significativi di questo approccio LA. I pazienti sottoposti a LA sperimentano una riduzione delle infezioni della ferita, richiedono meno farmaci per il dolore interoperatorio e postoperatorio, rimangono meno tempo in ospedale, hanno un ritorno più rapido della normale funzione intestinale, e un migliore risultato estetico, evitando una grande cicatrice laparotomica. Per quantificare questo, in una nota meta-analisi che confronta la LA con l’OA di Sauerland et al., i pazienti LA sono rimasti in ospedale 1,1 giorni in meno, sono tornati al lavoro 5 giorni prima, hanno sperimentato una riduzione del dolore di 8 mm su una scala analogica visiva di 100 mm, e hanno avuto circa 1/2 del numero di infezioni della ferita.
Un’altra nuova area di potenziale beneficio della laparoscopia è la sua capacità di essere diagnostica, soprattutto in riferimento alle condizioni ginecologiche. Uno studio che ha esaminato le appendicectomie non necessarie nelle donne ha trovato che in situazioni in cui un’appendice dall’aspetto sano è stato trovato e una diagnosi ginecologica esisteva, OA aveva un rischio 7 volte maggiore di rimuovere l’appendice mentre solo fare la diagnosi ginecologica nel 17% dei suoi pazienti, contro il 73% con i pazienti LA .
In generale, cosa fare con un’appendice non infiammata, senza altra diagnosi chiara, è ancora un’area di controversia. In una Consensus Conference italiana, il 60% dei chirurghi ha ritenuto che la pratica migliore sia quella di rimuovere le appendici dall’aspetto normale. Phillips et al. hanno scoperto che 1/3 di tutte le “appendici dall’aspetto normale” sono in realtà infiammate quando vengono esaminate istologicamente. Tuttavia, in questo studio, tutti i 18 pazienti, le cui appendici sono state lasciate in situ, non hanno richiesto la riammissione per appendicite entro 6 mesi dall’intervento. Recentemente, M. N. Andresson e R. E. Andersson hanno pubblicato uno studio che mette in guardia i chirurghi sulle potenziali conseguenze letali dell’esecuzione di una “appendicectomia negativa”, affermando che essa è associata a una maggiore mortalità, quasi parallela a quella di un’appendicite perforata. Che questo cambi le opinioni e le pratiche della maggioranza dei chirurghi resta ancora da vedere.
2.3. Popolazioni speciali
Quattro popolazioni speciali, in particolare, hanno potenzialmente beneficiato dell’intervento laparoscopico: donne, obesi patologici, pediatria e geriatria.
La capacità diagnostica di LA, come detto in precedenza, è particolarmente importante e utile nelle donne, come molte condizioni ginecologiche possono imitare i sintomi di appendicite. Inoltre, LA viene ora utilizzato come una valida opzione nella donna incinta. Il 75% degli esperti intervistati ha considerato LA in gravidanza come una controindicazione. Questo può essere attribuito a uno studio di McGory et al. riportando che il tasso di perdita fetale era notevolmente più alto in LA rispetto a OA (7% contro 3%), tuttavia studi recenti hanno dimostrato che LA è una procedura sicura ed efficace in gravidanza.
L’intervento chirurgico sulle persone morbosamente obese è più impegnativo rispetto al resto della popolazione. Varela et al. hanno riferito che l’OA è stato preferito più spesso al LA (53% a 47%) a causa di questa difficoltà ereditata. Tuttavia, nella loro revisione retrospettiva di 1.943 pazienti morbosamente obesi, la LA è stata associata a una minore durata dell’ospedalizzazione, a costi inferiori e a minori complicazioni postoperatorie (in particolare infezioni della ferita). Un altro studio di Woodman et al. ha dichiarato una riduzione del 50% della morbilità con LA. Come il più grande studio di confronto tra i due interventi fino ad oggi, Varela et al. hanno concluso il loro studio raccomandando LA su OA come il trattamento di scelta per tutte le presentazioni cliniche di appendicite (perforato o no, paziente ad alto rischio o no) a meno che non specificamente controindicato.
Infine, l’appendicectomia è l’emergenza chirurgica più comune nella popolazione pediatrica. La letteratura sta ora riportando che i bambini dopo la LA sono in grado di tornare alle loro normali attività più rapidamente rispetto alla OA e hanno meno punteggio di dolore post-operatorio e complicazioni. Pertanto, sembra essere una procedura di maggior successo per i bambini, fino a quando il loro addome può sostenere fisicamente le procedure laparoscopiche (oltre i 5 anni di età). All’altro estremo della popolazione, la letteratura ha dimostrato che gli anziani hanno una riduzione della mortalità di quasi l’1% dopo la LA rispetto all’OA e una minore riduzione complessiva del tasso di complicanze (15% contro 23%) .
Mentre sembrano esserci molti vantaggi della LA, ci sono anche svantaggi significativi. Dopo la LA, i pazienti hanno 3 volte più probabilità di avere un ascesso intra-addominale. Bonnani et al. ha trovato che quasi il 50% dei pazienti con appendicite complicata, trattati con LA ha dovuto essere riammesso per complicazioni infettive. Inoltre, il tempo operativo per la LA è di circa 10 minuti più lungo rispetto alla laparotomia. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che con l’aumentare dell’esperienza con la laparotomia, il tempo operativo è diminuito, culminando nel fatto che la LA è solo circa 5 minuti più lunga. La LA è anche un intervento più costoso della sua controparte convenzionale. Ma alcuni studi hanno sostenuto che mentre c’è un aumento dei costi operativi con la LA, è bilanciato dal ritorno anticipato al lavoro dei pazienti, diminuendo i costi a livello sociale.
Da notare, Sauerland et al. citano diverse possibili limitazioni degli studi randomizzati controllati nella loro capacità di confrontare adeguatamente la LA con l’OA. Gli autori affermano che, poiché la LA ha la capacità di essere diagnostica, ci sono situazioni in cui un’appendicectomia non è mai stata eseguita, influenzando i risultati verso tempi operativi più rapidi. Inoltre, essi sostengono che la dichiarata riduzione della degenza ospedaliera e dei punteggi di dolore visto in LA, mentre statisticamente significativo, forse non sono clinicamente significativi.
È sicuro di dire che molti importanti fattori del paziente e dell’istituzione devono essere presi in considerazione per l’algoritmo decisionale di quale tipo di intervento eseguire. Questi includono ma non si limitano a quali attrezzature sono disponibili, il livello di esperienza dell’operatore, la gravità dell’appendicite e la probabilità di complicazioni post-operatorie.
2.4. Appendicectomia laparoscopica a singola incisione
Nel 1992, Pelosi ha descritto per la prima volta un’appendicectomia laparoscopica a singola puntura in 25 pazienti . Tuttavia, è stato solo negli ultimi anni che questa nuova tecnica minimamente invasiva chiamata appendicectomia laparoscopica a singola incisione (SILA) ha veramente preso piede. È stata proposta come il prossimo grande passo avanti nell’evoluzione dell’appendicectomia.
La tecnica chirurgica per la SILA non è ancora standardizzata, con una grande variazione procedurale istituzionale. In breve, la SILA comporta un’incisione di 2-3 cm di solito transumbilica, ma può anche essere fatta al punto di McBurneys, e l’inserimento del laparoscopio e degli strumenti chirurgici laparoscopici attraverso una porta da 10 mm e più porte da 5 mm. Inoltre, uno strumento ad ago può essere posizionato per via percutanea nella fossa iliaca destra per l’assistenza nel sostenere l’appendice. Possono essere utilizzati sia strumenti laparoscopici convenzionali rigidi che strumenti speciali pieghevoli. Il mesoappendice viene poi diviso con l’arteria appendice cauterizzata e la base dell’appendice legata con un Endloop. L’appendice viene poi rimossa attraverso la porta da 10 mm.
Il più grande vantaggio di questo nuovo tipo di tecnica è il suo risultato estetico; si parla di “chirurgia senza cicatrici”. Inoltre, l’aspettativa è che una riduzione del numero di incisioni chirurgiche sarà correlata sia ad una diminuzione delle complicazioni incisionali come infezioni, ernie ed ematomi, così come una diminuzione della formazione di aderenze e un miglioramento della convalescenza del paziente.
Ad oggi, non esiste alcuno studio randomizzato e controllato (RCT) pubblicato che confronti la SILA con la LA o l’OA. Pertanto, qualsiasi confronto tra LA e SILA deve essere fatto retrospettivamente. C’è stato, tuttavia, un RCT di 40 pazienti che ha confrontato la colecistectomia laparoscopica standard rispetto alla colecistectomia laparoscopica a singola incisione, esaminando i punteggi del dolore dopo l’intervento. È stato riscontrato che i pazienti a singola incisione hanno riportato un dolore addominale post-operatorio significativamente inferiore. Greaves e Nicholson hanno confrontato SILA e OA e hanno scoperto che i pazienti avevano una durata simile della permanenza e punteggi di dolore dopo SILA, ma che le procedure a singola incisione avevano un tempo operativo maggiore. Tuttavia, in contrasto con quanto ci si aspettava, Chow et al. hanno riferito che, sebbene la SILA sia una procedura tecnicamente più impegnativa, ha richiesto un tempo operativo significativamente inferiore (60 minuti) rispetto alla LA (70 minuti). Questo risultato paradossale è stato in gran parte attribuito al chirurgo dello staff che di solito esegue le appendicectomie al posto dell’allievo, poiché la maggior parte degli specializzandi non è ancora a suo agio con gli elementi della SILA – la limitazione della triangolazione degli strumenti, la maggiore suscettibilità di collisioni degli strumenti e la riduzione del campo visivo. C’è già una nuova letteratura orientata a migliorare queste limitazioni. Uno dei meccanismi proposti è chiamato il sistema di guida di ancoraggio magnetico, che coinvolge un magnete e un apparato fotografico che può muoversi senza limitazioni intra-abdominale, non basandosi su una porta fissa della telecamera limitando così la collisione dello strumento e ripristinando alcune delle triangolazioni naturali viste con LA .
Come detto in precedenza, il SILA può essere eseguito con attrezzature specializzate o con quelle convenzionali. L’attrezzatura specializzata può mettere a dura prova le risorse dell’ospedale, in quanto sono più costose, rendendo SILA una procedura più impraticabile. D’altra parte, un’analisi costi-benefici dell’operazione, utilizzando attrezzature laparoscopiche convenzionali, ha trovato SILA per essere abbastanza simile a LA nel costo totale dello strumento monouso, entrambi circa $ 800 USD .
C’è molta eterogeneità negli studi che confrontano la LA con la SILA, così come la tecnica chirurgica stessa. Sembra che queste due tecniche abbiano risultati simili, ma è necessario un RCT per essere pienamente a proprio agio con il confronto. È interessante notare che alcuni chirurghi hanno recentemente descritto l’uso di LA e SILA in sequenza. Un’operazione può essere iniziata utilizzando l’approccio a singola incisione e, a seconda di quanto sia complicata l’appendicectomia, le porte possono essere aggiunte per convertire la procedura in LA.
2.5. Tecniche future
La SILA è solo un trampolino di lancio per quello che ci aspetta per la chirurgia minimamente invasiva, possibilmente per una tecnica chiamata chirurgia endoscopica translumenale ad orifizio naturale (NOTES), che non comporta cicatrici esterne. Tuttavia, mentre la chirurgia mininvasiva continua a fare passi da gigante, è importante riconoscere che forse il miglior intervento chirurgico per l’appendicite non è affatto la chirurgia. C’è una crescente evidenza nella letteratura che promuove il trattamento conservativo dell’appendicite, rigorosamente con antibiotici. Varadhan et al. hanno scoperto che gli antibiotici sono un piano di gestione iniziale sicuro per l’appendicite acuta, con un tasso di successo del 63% e una significativa riduzione del rischio di complicazioni rispetto all’appendicectomia.
3. Conclusione
I progressi chirurgici nella gestione dell’appendicite si sono evoluti notevolmente negli ultimi 120 anni, dalla semplice grande incisione di McBurney, alla LA minimamente invasiva, alle incisioni appena percettibili dopo la SILA. A seconda della situazione clinica e dell’esperienza del chirurgo, ciascuna delle tre tecniche (OA, LA e SILA) può essere efficace. La chirurgia mininvasiva continuerà a spingere i limiti.