Definizioni
Controverse
Le definizioni più comunemente accettate sono:
– infezione correlata al catetere: batteriemia attribuibile esclusivamente al catetere. Richiede l’isolamento dello stesso organismo dal sangue e dal catetere. Non deve necessariamente essere associata a segni di sepsi
– infezione ematica legata al catetere: batteriemia, segni di sepsi, stesso organismo isolato dal catetere o dal sito di puntura, coltura negativa dell’infuso
– sepsi legata al catetere: segni di sepsi più colonizzazione del catetere
Microbiologia
– organismi comuni: coagulase negativestaph. (prevalentemente Staph.epidermidis) e Staph. aureus. Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia e altrienterobatteri) e funghi isolati più frequentemente negli ultimi anni.
– la colonizzazione del catetere deriva dalla contaminazione esogena della pelle del paziente, degli snodi o dell’intero sistema. Si verifica al momento dell’inserimento o del reinserimento. Il sito di inserimento cutaneo è la fonte più comune di colonizzazione e infezione per i cateteri <di 10 giorni. Dal sito di inserimento cutaneo gli organismi migrano lungo la superficie esterna del catetere per colonizzare la punta distale e produrre un’infezione del flusso sanguigno. La contaminazione del mozzo è più comune nei risultati a lungo termine cathetersand nella colonizzazione della superficie lumenale del catheter.Haematogenous colonizzazione e contaminato infusates sono le altre vie dicolonization.
Fattori di rischio
– tipo e materiale del catetere: cateteri in polietilene associati withhighest rischio di colonizzazione, PVC intermedio e silicone meno. Cateteri con legante antibiotico associati a una minore incidenza di colonizzazione ma non di infezione. Cateteri a triplo lume associati a un rischio più elevato, ma questo maysimply riflette diversi usi
– sito e modalità di cateterizzazione: maggiore incidenza di colonizzazione all’interno di linee giugulare interna che subclaviale. Anche una maggiore incidenza se sono richiesti più tentativi di incannulamento o se è necessario un taglio chirurgico. La sostituzione del filo guida dei cateteri è associata a una tendenza non significativa verso un tasso più elevato di infezione del sito di uscita del catetere e di batteriemia legata al catetere, ma poche complicazioni non infettive
– medicazione: non è chiaro se sia meglio una medicazione trasparente semi-occlusiva o una medicazione sterile di garza asciutta
– durata della cateterizzazione: aumento significativo del rischio di infezione correlata al catetere dopo il 4° giorno, ma non è stato dimostrato alcun beneficio dai cambi di routine delle linee
– fattori del paziente: immunosoppressione, infezione, malignità, tracheostomia, TPN, emodialisi cronica
– l’uso rigoroso delle precauzioni di barriera (camici sterili, guanti, maschere ecc.) diminuisce il rischio di infezione
Diagnosi
– può essere difficile. Alcune caratteristiche puntano verso un catetere vascolare fonte di infezione:
- batteriemia o fungemia in un paziente immunocompetente senza malattie sottostanti
- nessuna infezione locale identificabile
- presenza di un dispositivo intravascolare all’inizio della febbre
- infiammazione o purulenza nel sito di inserimento del catetere o lungo il tunnel
- insorgenza improvvisa dell’infezione associata a shock fulminante
- molteplici emocolture positive per organismi solitamente considerati contaminanti come gli stafilococchi (soprattutto coagulasi negativi), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species
– è utile una coltura semi-quantitativa della punta del catetere e una sezione di 5 cm del catetere presa dalla parte del catetere distale al punto di inserimento. La presenza di >15 colonie è associata ad un alto rischio di infezione. Rollplate metodo di cultura meno utile per rilevare la colonizzazione di lunghi cateteri in silicone termini dove la colonizzazione lumenale è più comune. In questi pazienti può essere più utile prendere colture simultanee dalla linea centrale e dal sito periferico. Presenza di 5-10 volte più colonie nella cultura del sangue preso attraverso la linea centrale rispetto al sangue periferico diagnostico di infezione catetere-correlato. Quando le punte dei cateteri PA sono messe in coltura, anche l’introduttore dovrebbe essere messo in coltura.
– qualsiasi pus espresso dal sito del catetere dovrebbe essere colorato di Gram e messo in coltura
Prevenzione
Tunnelling
– ci sono alcuni dati che suggeriscono che questo riduce l’incidenza dell’infezione particolarmente con i cateteri giugulari interni
Collare d’argento ionico
– I bracciali sottocutanei in collagene impregnati di argento hanno dimostrato di diminuire il tasso di infezione in pazienti critici con cateteri venosi centrali posizionati per un periodo compreso tra 5. 6 e 9,1 giorni.6 e 9,1 giorni. Non previene l’infezione dei cateteri a lungo termine. Fornisce una barriera fisica alla migrazione dei microrganismi e gli ioni d’argento hanno un effetto antimicrobico
Mozzo antimicrobico
– non impedisce la migrazione dal sito di inserimento della pelle lungo la superficie esterna del catetere.
Rivestimento antimicrobico
– i cateteri rivestiti con clorexidina e sulfadiazina d’argento hanno dimostrato di avere quasi il 50% in meno di probabilità di essere colonizzati e almeno 4 volte in meno di produrre infezioni rispetto ai cateteri non rivestiti. I cateteri rivestiti con minociclina e rifampicina sono stati associati a una riduzione di 3 volte della colonizzazione del catetere e hanno impedito la setticemia legata al catetere rispetto ai cateteri non rivestiti. Nessun organismo resistente agli antibiotici è stato recuperato dai pazienti gestiti con linee centrali rivestite.
L’eparina legata o l’aggiunta di eparina all’infusione
– associata a una riduzione significativa della colonizzazione batterica e a una tendenza forte ma non significativa verso la diminuzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere
Trattamento
– la semplice rimozione della linea può essere sufficiente ma se i segni di sepsi non si risolvono la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata. La terapia antibiotica è raccomandata per l’infezione del flusso sanguigno correlata al catetere.
– Staph. coagulase negativo: corso di 7 giorni probabilmente adeguato se il paziente risponde in 48-72 h
– Staph. aureus: in assenza di malattia valvolare cardiaca e se il paziente risponde entro 3 giorni continuare antibiotici per almeno 2 settimane.altrimenti dare 4 settimane.
– Candida: fluconazolo per almeno 14 giorni. Amfotericina per Candida resistente
– Bacilli Gram +ve: vancomicina
– Gram -ve: solitamente specie Pseudomonas non-aeruginosa o Stentrophomonasmaltophilia. Dare un corso di 1 settimana
Flebite settica della vena centrale
– insolito
– più spesso visto in pazienti con infezioni correlate al catetere che gounrecognized. Questo permette la proliferazione di organismi ad alti livelli all’interno di trombi intravascolari
– risulta in una sepsi schiacciante con batteriemia o fungemia di alto grado e/o emboli settici
– la batteriemia/fungemia di solito persiste dopo la rimozione del catetere
Altra lettura
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi, J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L., and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
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