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Calcolatori di rischio e fattori di rischio per la clearance pre-operatoria

Editor-In-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Associate Editor-In-Chief: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel,M.D.

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Panoramica

L’obiettivo del controllo preoperatorio (valutazione medica preoperatoria) è quello di valutare la condizione medica generale del paziente al fine di identificare qualsiasi malattia co-morbida non riconosciuta e ottimizzare lo stato del paziente per la procedura. La valutazione medica preoperatoria aiuta i medici a decidere se il paziente è adatto all’intervento proposto in base alla categoria di rischio del paziente, inoltre li aiuta a identificare i fattori che possono ridurre il rischio di complicazioni del paziente e fornire le migliori raccomandazioni possibili per la cura post-operatoria.L’autorizzazione preoperatoria di solito inizia identificando il tipo di intervento chirurgico da eseguire e la categoria di rischio del paziente che ha bisogno di questo intervento.

Rischio periperatorio di morte

I pazienti possono essere divisi in diverse categorie di rischio sulla base della loro valutazione medica preoperatoria. Questo aiuta i medici a decidere se il paziente è adatto all’intervento o alla procedura proposta, e a identificare i fattori che possono ridurre il rischio del paziente. Ci sono molti fattori che possono influenzare il rischio di complicazioni perioperatorie, compresa la morte.

• Anestesia

Anche se l’anestesia moderna è sicura, il rischio di complicazioni chirurgiche varia a seconda del tipo di anestesia (generale o regionale). I fattori del paziente e i fattori chirurgici sono predittori di rischio più importanti per le complicazioni post operatorie. La classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) è un predittore di mortalità perioperatoria. Prevede anche la morbilità cardiaca e polmonare. Classificazione ASA

Classe	Tasso di mortalità
1	Paziente sano senza malattie al di fuori del processo chirurgico	<0.03%
2	Moderata malattia sistemica causata dalla condizione chirurgica o da altri processi patologici	0,2%
3	Malattia grave che limita l’attività ma non è invalidante	1.2%
4	Processo patologico gravemente invalidante che rappresenta una minaccia costante alla vita	8%
5	Paziente moribondo che non dovrebbe sopravvivere 24 ore con o senza un’operazione	34%
E	Suffisso per indicare un intervento di emergenza per qualsiasi classe	Aumentato

• Tipo di intervento

Il rischio perioperatorio di complicazioni varia a seconda del tipo di intervento.

• Età del paziente

Alcuni studi hanno mostrato che il rischio della chirurgia aumenta con l’avanzare dell’età.

• Procedure d’urgenza

Nelle procedure d’urgenza il rischio di complicazioni può aumentare da due a quattro volte, o anche di più, rispetto ai pazienti anziani.

• Fattori polmonari

Ci sono diversi fattori polmonari che possono aumentare il rischio di complicazioni nei pazienti chirurgici, questi possono includere:

• Fumo di sigaretta.
• Malattie respiratorie.
• Risultati anomali della radiografia del torace o dell’esame fisico.
• Chirurgia toracica o addominale superiore.
• Obesità morbosa.
• Età superiore ai 60 anni.

• Fattori cardiaci

Ci sono diversi fattori cardiaci che possono aumentare il rischio di complicazioni nei pazienti chirurgici, questi possono includere:

• Storia di valvole protesiche.
• Storia di febbre reumatica.
• Impossibilità cardiaca congestizia.
• Arritmia.

Domanda preoperatoria al paziente

In generale, il rischio complessivo di un intervento chirurgico è estremamente basso in individui sani.

Storia

• Al paziente dovrebbe essere chiesta la sua età. Alcuni studi hanno trovato un piccolo aumento del rischio di chirurgia con l’età avanzata del paziente. Il tasso di mortalità per la maggior parte delle procedure chirurgiche aumenta linearmente con l’età a causa del numero crescente di comorbidità con l’avanzare dell’età.

• Al paziente dovrebbe essere chiesto se ha avuto una storia di:

• Malattie cardiache, battito cardiaco irregolare, murmure o febbre reumatica da bambino.
• Malattie polmonari, come asma, bronchite o enfisema.
• Dolore al petto, angina o oppressione toracica.
• Ipertensione o ipotensione.
• Deficit di respiro, tosse.
• Malattie del fegato, ittero o epatite.
• Problemi gastrointestinali o indigestione.
• Diabete.
• Problemi alla tiroide.
• Problemi ai reni.
• Debilitazione o intorpidimento delle estremità.
• Seizures o blackout.
• Disordini di sanguinamento.
• Anormalità di coagulazione del sangue.
• Artrite o dolore articolare.

• Il paziente dovrebbe essere interrogato su:

• Eventuali allergie al cibo o ai farmaci.
• Una lista di tutti i farmaci che sta prendendo attualmente, compresi i farmaci da banco e i composti steroidei. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono associati a :un aumento del rischio di emorragia perioperatoria.
• Altre condizioni mediche in passato.
• Altre operazioni chirurgiche o anestesie precedenti.
• Stato di gravidanza.
• Eventuali problemi con un precedente intervento chirurgico dovuti all’anestesia.

• Al paziente dovrebbe essere chiesto quando ha mangiato o bevuto per l’ultima volta il giorno dell’intervento.
• Al paziente dovrebbero essere chiesti la sua altezza e il suo peso. Gli studi hanno dimostrato che l’obesità non è un fattore di rischio per la maggior parte degli esiti postoperatori avversi, ad eccezione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare. Tuttavia, alcuni studi di chirurgia cardiaca hanno mostrato tassi di complicazione più elevati per i pazienti obesi, come la degenza prolungata, le infezioni della ferita e la ventilazione meccanica prolungata.
• Il paziente dovrebbe essere interrogato sulla sua capacità di esercizio, i pazienti con una tolleranza all’esercizio illimitata hanno generalmente un basso rischio di complicazioni postoperatorie. Quei pazienti :possono camminare per due isolati su un terreno piano senza sintomi,
• Il paziente dovrebbe essere chiesto se fuma sigarette, quanti pacchetti al giorno e per quanti anni.
• Si dovrebbe chiedere al paziente se beve alcolici. C’è un rischio maggiore di complicazioni postoperatorie nei pazienti che abusano regolarmente di alcol.
• Il paziente dovrebbe essere interrogato sulla sua storia familiare.

Test di laboratorio preoperatorio

La società americana degli anestesisti raccomanda di non effettuare test di laboratorio preoperatorio di routine in assenza di indicazioni cliniche. In circostanze specifiche, i test selettivi possono essere appropriati, come nei pazienti con malattie sottostanti o fattori di rischio che aumenterebbero il loro rischio di complicazioni chirurgiche. Anche in specifiche procedure chirurgiche ad alto rischio, questi test dovrebbero essere fatti. Se non c’è un cambiamento significativo nelle condizioni cliniche del paziente, può essere sicuro usare i risultati dei test che sono stati eseguiti negli ultimi quattro mesi.Questi test includono:

1. Conteggio completo del sangue (CBC): L’anemia può presentarsi in pazienti asintomatici ed è comune dopo un intervento chirurgico importante. La mortalità postoperatoria può essere predetta dal livello di emoglobina preoperatorio. L’esame CBC dovrebbe essere fatto per:

• Pazienti di 65 anni o più.
• Pazienti che si sottopongono a chirurgia maggiore.
• Pazienti giovani che si sottopongono a chirurgia maggiore con l’aspettativa di una significativa perdita di sangue.
• Pazienti con una storia che suggerisce anemia.

2. Test di funzione renale (RFT): La concentrazione di creatinina nel siero dovrebbe essere ordinata per i pazienti di età superiore ai 50 anni sottoposti a interventi chirurgici a rischio intermedio o alto, inoltre dovrebbe essere ordinata se l’ipotensione è probabile, o quando saranno utilizzati farmaci nefrotossici. L’insufficienza renale da lieve a moderata è solitamente asintomatica. Aggiustamento del dosaggio di alcuni farmaci può essere necessario se il paziente ha insufficienza renale.

3. Elettroliti: Non si raccomanda di farlo di routine se il paziente non ha una storia di anormalità degli elettroliti.

4. Glicemia: Il diabete aumenta il rischio operativo nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare o a bypass coronarico. La misurazione di routine della glicemia non è raccomandata per i pazienti sani prima dell’intervento chirurgico, poiché alcuni studi hanno dimostrato che i risultati anomali inaspettati della glicemia non influenzano spesso la gestione perioperatoria

5. Test di funzionalità epatica (LFT): Non è raccomandato fare questo test di routine a meno che il paziente abbia una storia di malattia epatica.

6. Test di emostasi: Non si raccomanda di fare il tempo di protrombina (PT) o il tempo di tromboplastina parziale (PTT) esami del sangue di routine a meno che il paziente ha disturbi di sanguinamento o una tendenza insolita di sanguinamento. Alcuni medici hanno suggerito di testare tutti i pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici ad alto rischio. Questo evita la possibilità che i medici possano dimenticare di chiedere ai pazienti la loro storia di sanguinamento. Il tempo di sanguinamento non è utile per valutare il rischio di emorragia perioperatoria.

7. Analisi delle urine: Di solito viene fatto per rilevare qualsiasi infezione del tratto urinario che ha il potenziale di causare l’infezione della ferita dopo l’intervento chirurgico, soprattutto con la chirurgia protesica. Se il test è positivo, il paziente dovrebbe essere trattato con antibiotici e procedere all’intervento chirurgico senza indugio. Alcuni studi hanno dimostrato che non vi è alcuna riduzione del rischio di infezione post-operatoria della ferita se il paziente trattato con antibiotici prima dell’intervento, e quindi, non è indicato per testare per l’infezione del tratto urinario prima dell’intervento per ogni paziente.

8. Test di gravidanza: Le donne incinte possono avere bisogno di una gestione perioperatoria specifica, che include tecniche anestetiche specifiche. Un intervento chirurgico elettivo può essere cancellato o rimandato nelle donne incinte. La società americana degli anestesisti raccomanda che i medici considerino il test di gravidanza per tutte le donne in età fertile. Molte istituzioni richiedono un test di gravidanza per tutte le donne in età riproduttiva prima dell’intervento chirurgico.

9. Elettrocardiogramma (EKG): Questo dovrebbe essere fatto per rilevare qualsiasi infarto miocardico recente (MI) che è noto per essere associato a un aumento della morbilità e della mortalità chirurgica, inoltre può essere importante come linea di base da confrontare con quella post-operatoria. In generale, l’ECG da solo può essere un cattivo indicatore delle complicazioni cardiache postoperatorie. L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2007, linee guida sulla valutazione cardiovascolare perioperatoria, afferma che l’ECG non è utile nei pazienti asintomatici sottoposti a procedure a basso rischio. Inoltre, le linee guida preoperatorie della Società Europea di Cardiologia del 2009 non raccomandano l’ECG in pazienti senza fattori di rischio. Secondo le linee guida ACC/AHA del 2007, l’ECG a 12 derivazioni è raccomandato per i seguenti pazienti:

• Pazienti che devono sottoporsi a chirurgia vascolare e hanno almeno uno dei seguenti fattori di rischio clinico:

• Cardiopatia ischemica.
• Infarto cardiaco compensato o pregresso.
• Malattia cerebrovascolare.
• Diabete.
• Insufficienza renale.

Si raccomanda meno fortemente di eseguire un ECG per i pazienti in programma di sottoporsi a chirurgia vascolare senza fattori di rischio clinici.

• Pazienti che sono programmati per sottoporsi a chirurgia a rischio intermedio con malattia cardiovascolare nota, malattia delle arterie periferiche, o malattia cerebrovascolare.È meno fortemente raccomandato di eseguire un ECG per i pazienti programmati per sottoporsi a chirurgia a rischio intermedio con almeno un fattore di rischio clinico.

10. Radiografia del torace (RX torace): Non si raccomanda di fare questo test di routine prima delle operazioni in pazienti sani, molti studi hanno dimostrato che un risultato anormale della radiografia del torace può verificarsi frequentemente, soprattutto nelle persone anziane. Secondo l’American College of Physicians (ACP), se c’è un sospetto di malattia cardiopolmonare dalla storia del paziente o dall’esame fisico, allora questo test dovrebbe essere fatto, anche in quelli di età superiore ai 50 anni che sono sottoposti a chirurgia dell’aneurisma dell’aorta addominale o chirurgia addominale/toracica superiore. L’American heart association (AHA) raccomanda la radiografia del torace preoperatoria per i pazienti con obesità patologica (BMI ≥40 kg/m2).

11. Test di funzionalità polmonare (PFT): Questo test è raccomandato solo per i pazienti che hanno dispnea o altri risultati clinici respiratori anormali come suoni respiratori diminuiti, fase espiratoria prolungata, rantoli, ronchi o respiro sibilante.

Profilassi del tromboembolismo

Il tromboembolismo dopo la chirurgia ortopedica può essere analogamente ridotto con aspirina o rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). “Aspirina o Rivaroxaban per la profilassi del TEV dopo l’artroplastica dell’anca o del ginocchio”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html