L’uso dei cateteri venosi centrali per la terapia endovenosa

I cateteri venosi centrali (CVC) sono usati in una grande varietà di ambienti. Nelle cure acute, consentono una somministrazione endovenosa rapida e affidabile di farmaci e fluidi e sono utilizzati per monitorare la pressione venosa centrale. In altre aree, come la cura del cancro, possono essere utilizzati per i pazienti sottoposti a trattamenti endovenosi a lungo termine, continui o ripetuti, come la chemioterapia, e per il campionamento del sangue.

Il termine CVC si riferisce a qualsiasi catetere endovenoso la cui punta si trova in una grande vena centrale, dando quello che viene definito ‘accesso centrale’. La punta del catetere dovrebbe essere posizionata nella vena cava superiore, appena sopra l’atrio destro (Todd, 1998), dove il flusso di sangue intorno al catetere è molto maggiore che in una vena periferica. Questo significa che farmaci o fluidi irritanti possono essere facilmente infusi senza danneggiare la parete della vena.

Questa serie discute quattro tipi di CVC: CVC inseriti centralmente, CVC tunnellizzati, cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) e porte impiantabili. La scelta del dispositivo dipende dallo scopo a cui è destinato, anche se la preferenza del paziente può essere un fattore chiave con i cateteri a lungo termine. La maggior parte dei CVC sono disponibili in diverse dimensioni con lumi singoli o multipli.

Con le linee a lumi multipli, ogni lume fornisce un accesso indipendente alla circolazione venosa. Questo permette di infondere simultaneamente due farmaci o fluidi incompatibili. Come principio generale, il diametro del lume e il numero di lumi dovrebbero essere mantenuti al minimo, in quanto cateteri di diametro maggiore e lumi multipli sono associati a maggiori rischi di infezione e trombosi (Jones, 1998). Tuttavia, in contesti di alta dipendenza, le linee di grande diametro e i lumi multipli tendono ad essere utilizzati perché sono essenziali per la gestione dei pazienti acutamente malati.

Un’altra questione che deve affrontare chi acquista e seleziona i CVC è il materiale di cui sono fatti. La ricerca suggerisce un possibile vantaggio nell’uso di cateteri impregnati di un rivestimento antisettico o antimicrobico (Pearson e Abrutyn, 1997), anche se questo è controverso. Le linee guida del Dipartimento della Salute (2001) suggeriscono l’uso di cateteri impregnati di antimicrobico, ma solo a breve termine per i pazienti ad alto rischio di infezione.

CVC inseriti centralmente senza tunnel

I CVC inseriti centralmente senza tunnel sono più comunemente usati per i pazienti in ambienti acuti dove il catetere sarà necessario solo per pochi giorni o settimane. L’inserimento può avvenire in risposta a un’emergenza o a un evento pianificato. Queste linee vengono solitamente inserite attraverso le vene succlavia, giugulare o femorale (Todd, 1998) e fissate alla pelle del paziente con suture non dissolubili. Possono avere lumi singoli o multipli e ogni lume è dotato di un morsetto.

CVC scavati

I CVC scavati sono spesso chiamati linee di Hickman, sebbene Hickman sia un nome commerciale. Sono cateteri in silicone di grande diametro destinati all’uso a lungo termine in pazienti che richiedono infusioni multiple di fluidi, emoderivati, farmaci o nutrizione parenterale totale (TPN). Forniscono l’accesso per il campionamento di routine del sangue.

Quando viene inserito, un’estremità del catetere viene introdotta in una vena (di solito la vena cefalica, succlavia, giugulare interna o esterna) e infilata nella vena cava superiore. L’altra estremità è infilata sotto la pelle e tirata attraverso, in modo che il sito di uscita sia ad una certa distanza dal punto di inserimento, riducendo il rischio che i batteri della pelle contaminino il flusso sanguigno.

La maggior parte dei CVC infilati sono dotati di una cuffia fibrosa che si trova sotto la pelle a circa 1,5 cm dal sito di uscita. I tessuti del paziente crescono gradualmente intorno alla cuffia, che ha due funzioni. In primo luogo, mantiene il catetere in posizione in modo che le suture possano essere rimosse da sette a 21 giorni dopo l’inserimento della linea. In secondo luogo, funge da barriera meccanica ai batteri (Wilson, 1994).

Ogni lume è dotato di un morsetto o di un altro tipo di dispositivo di tenuta. Per esempio, i cateteri Groshong della Bard hanno una valvola a tre vie all’estremità prossimale di ogni lume invece di un morsetto. Ai pazienti viene spesso prescritto warfarin a basse dosi di mantenimento mentre il CVC tunnellizzato è in situ, per ridurre il rischio di trombosi (Krzywda, 1999).

Le persone con CVC tunnellizzati spesso tornano a casa tra un trattamento e l’altro, quindi l’educazione del paziente sul riconoscimento e sulla segnalazione delle complicazioni è di grande importanza. Laddove possibile, l’assistenza ospedaliera dovrebbe mirare a promuovere l’indipendenza nella gestione del CVC tunnellizzato, ma il collegamento con il team sanitario di base rimane vitale.

Quando si valuta l’idoneità di questo tipo di dispositivo per un paziente, possono essere considerati altri cateteri a lungo termine, come i PICC e i port impiantabili.

Cateteri centrali inseriti per via periferica

Un PICC è un CVC a foro sottile inserito in una vena periferica (di solito la basilica o la cefalica) e infilato verso il cuore. La posizione della punta deve essere verificata da una radiografia del torace dopo l’inserimento. I PICC possono avere lumi singoli o multipli. Ogni lume è dotato di una pinza o di un altro dispositivo di tenuta.

I PICC svolgono una funzione simile ai CVC tunnellizzati, ma differiscono per alcuni aspetti chiave:

– Possono essere inseriti con relativa facilità, senza richiedere un chirurgo o spazio in sala operatoria, quindi possono essere più convenienti;

– Sono associati a tassi più bassi di trombosi e sepsi (Wilson, 1994), così come rischi ridotti di pneumotorace, perforazione del grande vaso e ‘pinch-off’ (Todd, 1998);

– I PICC non hanno una cuffia per fissare la linea. Non c’è nulla che tenga il catetere in posizione, a meno che non sia fissato con suture, nastro o un dispositivo di fissaggio dedicato;

– Il PICC esce sul braccio del paziente, quindi può essere difficile per i pazienti prendersene cura da soli, a meno che non si faccia uno sforzo consapevole per lasciare una lunghezza adeguata della linea esposta per l’accesso con due mani. Il cambio della medicazione può anche essere scomodo per il paziente quindi, ancora una volta, il collegamento con il team sanitario di base è vitale;

– Alcuni pazienti possono trovare i PICC più accettabili dei CVC tunnellizzati, che escono sul petto.

I PICC non devono essere confusi con i cateteri midline, che sono “di solito 20 cm di lunghezza … e sono progettati per la somministrazione di farmaci periferici a breve termine” (Todd, 1999). Un catetere midline non è un CVC in quanto la sua punta non si trova in una vena centrale ma nella regione della vena ascellare.

Il posizionamento del PICC è controindicato dopo una dissezione o irradiazione dei linfonodi ascellari o, in caso di linfedema del braccio, malattia dei linfonodi ascellari o infezione della pelle nel sito di inserimento (Todd, 1998).

Porti impiantabili

Il porto impiantabile differisce dagli altri tipi di CVC perché non ha parti esterne. Invece di sporgere dalla pelle del paziente, l’estremità del catetere è attaccata ad una porta di iniezione autosigillante impiantata sotto la pelle sul petto del paziente. L’accesso avviene attraverso la pelle utilizzando un ago dedicato non perforante. Sono disponibili cateteri a doppio lume, in cui ogni lume termina nel proprio port

Alcuni port impiantabili sono progettati per l’accesso intra-arterioso. La cura di tali dispositivi differisce significativamente da quella dei port intravenosi, principalmente perché includono una valvola unidirezionale per evitare che la pressione del sistema arterioso provochi un reflusso nel port. La valutazione della pervietà del port è leggermente diversa, così come la frequenza del lavaggio quando non è in uso.

Alcuni pazienti trovano un port impiantabile più discreto e meno invadente di un CVC tunnellizzato (Camp-Sorrell, 1992). Richiedono meno manutenzione e possono avere un minor rischio di infezione (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

I port impiantabili sono adatti ai pazienti che hanno bisogno di un accesso venoso a lungo termine, frequente e intermittente. Probabilmente, non sono ideali per infusioni continue di lunga durata, a causa del rischio che l’ago si sposti (Schulmeister, 1989).

I port possono anche essere usati come alternativa alla somministrazione sottocutanea di terapie di mantenimento a lungo termine quando la via sottocutanea è diventata inaccettabile per il paziente o non è affidabile, per esempio, a causa della formazione di noduli sottocutanei.

Come per i CVC tunnellizzati e i PICC, ai pazienti viene spesso prescritto warfarin a basse dosi di mantenimento mentre il port è in situ per ridurre il rischio di trombosi (Krzywda, 1999).

Il paziente può tornare a casa con il port in situ, quindi l’educazione del paziente sul riconoscimento e la segnalazione delle complicazioni è importante, così come il collegamento con il team sanitario primario.

Non sono raccomandati per i pazienti obesi o cachessici, prima o dopo l’irradiazione del torace o nei siti di mastectomia (Camp-Sorrell, 1992).

– La prossima settimana, la serie continua con una guida pratica alla gestione dei CVC.