Malnutrizione: conseguenze a lungo termine ed effetti del recupero nutrizionale

CIBO E NUTRIZIONE

Malnutrizione: conseguenze a lungo termine ed effetti del recupero nutrizionale

Ana Lydia Sawaya

ABSTRACT

POVERTA’ e malnutrizione sono ancora molto alte nelle baraccopoli. Gli studi sugli adolescenti con arresto della crescita hanno mostrato un’alta suscettibilità ad aumentare il grasso centrale, una minore ossidazione dei grassi, un minore dispendio energetico, una maggiore pressione sanguigna e un’alterata produzione di insulina, tutti fattori legati a malattie croniche più avanti nella vita. un adeguato recupero nutrizionale nei centri di riabilitazione nutrizionale può annullare le alterazioni della composizione corporea.

Parole chiave: Malnutrizione, povertà, obesità, diabete, ipertensione, recupero nutrizionale.

Salute, nutrizione e condizioni di vita

Oggi è sempre più chiaro che, per una reale comprensione delle malattie e delle loro conseguenze, bisogna considerare gli aspetti antropologici, il dinamismo psicologico e la diagnosi sociale delle persone fisicamente fragili. Per esempio, sono aumentate le prove fisiologiche che è necessario vedere l’uomo come un fenomeno integrato invece che come parti indipendenti tra loro. una quantità ragionevole di articoli scientifici offre sempre più esempi di questa integrità, come gli studi sugli effetti della felicità sulla salute delle persone alla fine della loro vita. uno studio condotto negli Stati Uniti, per esempio, ha concluso che, in un campione di suore cattoliche, gli scritti con un contenuto emotivo positivo a 22 anni erano associati alla salute e alla longevità a 60 anni (danner et al., 2001).

Quindi, per quanto riguarda la fisiologia, cosa succede a una persona che si considera felice? ci sono forti relazioni tra questo tipo di dichiarazione, l’aspettativa di vita e la frequenza e l’intensità delle malattie croniche, come quelle cardiovascolari, infiammatorie e autoimmuni (steptoe et al, Tali studi hanno identificato un marcatore biologico inversamente correlato a quella dichiarazione di felicità: il cortisolo, l’ormone dello stress. più alti sono i suoi livelli nella saliva quando la persona si sveglia, maggiore è il livello di stress e peggiore è la qualità della vita a lungo termine. È diventato sempre più difficile separare l’essere umano in pezzi… la qualità della vita dell’essere umano dipende da ciò che sente e dal significato che dà alle cose, ed entrambi sono associati al suo stato fisiologico.

Questi stessi meccanismi si attivano quando la persona riceve un’alimentazione insufficiente in termini quantitativi, o inadeguata in termini qualitativi (quando mancano i nutrienti necessari, come vitamine e minerali), soprattutto all’inizio della vita. l’organo che controlla tutta la nostra attività metabolica, il sistema nervoso, si “programma” permanentemente per risparmiare energia sotto forma di grasso e per ridurre la crescita, al fine di garantire la sopravvivenza in condizioni avverse. uno degli ormoni essenziali per questo è il cortisolo. Quella situazione si chiama malnutrizione, e l’ormone che la regola, insieme ad altri, è, per questo, l’ormone dello stress.

Anche il circolo vizioso costituito da inadeguata assunzione di cibo/aumento delle malattie è ben noto: perdita di peso, crescita carente, bassa immunità, danni alla mucosa gastrointestinale, perdita di appetito, cattivo assorbimento del cibo, alterazioni metaboliche importanti. E torniamo sempre all’ormone dello stress – cortisolo alto -, che in seguito giocherà un ruolo molto importante nell’associazione della malnutrizione con le malattie croniche nella fase adulta.

La malnutrizione è responsabile del 55% delle morti infantili nel mondo. È associata a molte altre malattie e ancora oggi è considerata la malattia più mortale per i bambini sotto i 5 anni.

In tutto il mondo e anche in Brasile, il tipo prevalente di malnutrizione corrisponde all’arresto della crescita, che si è distinto come un indicatore non solo di malnutrizione, ma anche di povertà, poiché è attualmente noto che il fattore ambientale è molto più significativo di quello genetico per determinare l’altezza finale degli individui.

Ci sono diverse cause per l’arresto della crescita: insufficiente nutrizione della madre, malnutrizione intra-uterina, mancanza di allattamento al seno fino ai sei mesi, introduzione tardiva di alimenti complementari, quantità e qualità inadeguate di alimenti complementari, assorbimento dei nutrienti compromesso da infezioni e malattie parassitarie intestinali.

Il grafico 1 mostra l’importanza dell’altezza come marcatore di povertà efficiente e diretto. Qui abbiamo l’altezza media di tre popolazioni adulte di più di 18 anni: la popolazione di un campo rurale Mst (Landless Rural Workers Movement), una popolazione di abitanti di baraccopoli (Homeless) a Maceió, Alagoas, la media brasiliana per uomini e donne e la popolazione americana di riferimento. Il gruppo più povero – e con la media più bassa – è quello dei senza terra. Pertanto, l’altezza è un grande indicatore di povertà.

Si stima che, nella città di San Paolo, tra l’11% e il 15% della popolazione viva in baracche. A Maceió, per esempio, il 50% della popolazione vive in tali condizioni. il tasso di crescita annuale degli abitanti delle baraccopoli è stato sistematicamente maggiore di quello urbano. Nello stato di San Paolo, nell’anno 2000, tale tasso era del 2,97%, mentre quello della città era dello 0,78 (Marques & torres, 2005). secondo i dati del municipio di San Paolo, la città ha 2.018 baraccopoli di dimensioni significative, la cui maggiore concentrazione si trova nella zona sud, con 1.107 baraccopoli (ibidem).

Quindi, le condizioni di vita malsane sono la causa principale del ciclo di assunzione di alimenti inadeguati, che porta ad un aumento delle malattie: basso peso alla nascita, alimentazione inadeguata allo svezzamento, infezioni frequenti e alimentazione inadeguata che portano all’arresto della crescita, come si è visto. Se l’alimentazione inadeguata continua nell’adolescenza e nelle fasi adulte, ci sarà un insufficiente aumento di peso durante la gravidanza e, per questo motivo, il bambino nascerà sottopeso e già malnutrito.

I dati dei bambini malnutriti trattati presso il Centro di recupero ed educazione alimentare (CREN), a San Paolo (per ulteriori dettagli, vedi Sawaya et al., 2003), mostrano che oltre il 70% di loro nasce con peso basso o insufficiente. lo scenario della malnutrizione nelle comunità povere di San Paolo, principalmente nelle baraccopoli, inizia a delinearsi già prima della nascita. tra questi bambini c’è anche una forte presenza di malattie infantili. Infatti, questi sono i principali fattori che determinano la gravità della malnutrizione.

I dati del CREN mostrano che, tra i bambini moderatamente malnutriti in cura, circa l’80% ha avuto almeno un episodio infettivo nell’ultimo mese e, tra quelli gravemente malnutriti, tale prevalenza è salita a circa il 90%. Inoltre, il 60% di loro aveva parassiti. e un altro evento molto comune è l’anemia, verificata nel 62% di loro.

Per quanto riguarda le infezioni, è importante sottolineare che sono spesso situazioni molto semplici, che non avrebbe grandi conseguenze in un bambino normale, ma che può compromettere non solo l’aumento di peso, ma anche l’altezza nei bambini malnutriti. che è confermato dal lavoro sviluppato in CRen, dove i bambini in convalescenza stare tutto il giorno (da 7h30 a 17h30), mangiare cinque pasti equilibrati al giorno, ricevere un trattamento adeguato per le infezioni, e dove sia loro e le loro famiglie hanno la necessaria assistenza medica e psicologica. anche così, abbiamo verificato che un’otite, una faringite, o un’influenza compromettere la loro crescita. Se fossero a casa, senza accesso a questo tipo di cure, difficilmente supererebbero la curva (P10) sotto la quale un bambino è considerato malnutrito (grafico 3).

Quali sono le conseguenze a lungo termine della malnutrizione?

Abbiamo precedentemente dimostrato (sawaya et al., 2003) che i bambini che sono stati malnutriti e che non hanno recuperato in termini di altezza presentano un quoziente respiratorio maggiore di quelli che non sono mai stati malnutriti. ciò significa che il loro organismo è fisiologicamente incline ad accumulare grasso corporeo. un quoziente respiratorio maggiore significa che l’ossidazione dei grassi nel corpo è inferiore. Pertanto, il bambino crescerà meno, avrà una massa priva di grasso inferiore, avrà una crescita ossea compromessa e tenderà a utilizzare l’energia ingerita per l’accumulo di grasso. tali risultati sono anche associati a una maggiore suscettibilità ad accumulare grasso corporeo quando i bambini malnutriti consumano una dieta più ricca di grassi (Sawaya et al, 1998).

Confrontando il tasso di aumento di peso delle ragazze adolescenti malnutrite (D) con un gruppo di controllo (N), uno studio longitudinale (grafico 4) ha mostrato che le ragazze malnutrite presentavano un aumento di peso più rapido, a spese di una riduzione del dispendio energetico. Come fanno se non mangiano bene, e dato che la malnutrizione deriva necessariamente da un’alimentazione inadeguata/insufficiente? Riducendo il tasso metabolico a riposo durante tutto il periodo di crescita. che la riduzione del dispendio energetico per guadagnare peso è associato ad un aumento del grasso corporeo, soprattutto nella regione della vita, dove l’accumulo di grasso è più pericoloso, dal momento che è strettamente legato a malattie croniche, come il diabete e malattie cardiovascolari nella vita adulta.

In un altro studio che ha confrontato gli adolescenti stunted ai controlli senza stunting, abbiamo osservato una riduzione della produzione di insulina dalle cellule del pancreas beta (HOMA b), e come risposta a tale carenza, una maggiore sensibilità all’insulina (HOMA S). queste alterazioni possono portare a un fallimento pancreatico e ad un maggiore rischio di diabete nella vita adulta (tabella 1).

I nostri studi hanno anche mostrato livelli di pressione sanguigna diastolica più elevati (quasi l’intero campione studiato era sopra il 50° percentile, cioè sopra la maggioranza della popolazione di riferimento) nei ragazzi e nelle ragazze che vivono in baraccopoli, che indica un maggiore rischio di ipertensione e malattie cardiovascolari nella vita adulta (grafico 5).

Combinando tutte queste informazioni (Figura 3), possiamo quindi dire che un consumo insufficiente durante il periodo di crescita provoca uno stress nell’organismo, portando ad un aumento del rapporto cortisolo-insulina. come abbiamo visto, la malnutrizione è un potente stimolatore di stress e causa un aumento dei livelli di cortisolo e la sua azione catabolica. Inoltre, la carenza di cibo riduce l’azione anabolica della sintesi tissutale che dipende dall’insulina. Questo equilibrio ormonale porta alla riduzione dell’ormone responsabile della crescita, l’insulinlike growth factor-1 (IGF-1). studi su animali da laboratorio hanno dimostrato che queste alterazioni ormonali causano alterazioni vascolari (riduzione dell’elasticità dei vasi) e renali (riduzione del numero di nefroni), che potrebbero anche essere in corso nei bambini malnutriti ed essere la causa delle alterazioni verificate nella pressione sanguigna e nel pancreas.

L’alto rapporto cortisolo-insulina e il basso IGF-1 riducono anche l’aumento della massa muscolare e la crescita lineare, oltre ad aumentare il rapporto vita-fianchi e ridurre l’ossidazione del grasso corporeo, come abbiamo visto. Se il bambino in quella condizione di vita inizia a ingerire una dieta moderna e presenta inattività fisica, si verificherà un eccessivo aumento del grasso, che può risultare in un’associazione tra arresto della crescita, obesità, ipertensione e diabete. Dati crescenti nella letteratura hanno mostrato evidenze di tale associazione nella popolazione adulta (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).

Cosa succede dopo il recupero nutrizionale?

Se c’è un adeguato trattamento della malnutrizione in hospital-day, i bambini più gravemente malnutriti recuperano più velocemente, la loro curva di crescita accelera. il loro potenziale di crescita fisiologico registra che devono “sbrigarsi” e recuperare la loro altezza. Infatti, al CREN, i bambini recuperano l’altezza più velocemente del peso. Abbiamo verificato il recupero di circa una deviazione standard all’anno tra i più gravemente malnutriti. un altro dato importante è che i bambini con basso peso alla nascita spesso recuperano anche meglio degli altri. l’organismo è potenzialmente preparato a recuperare ciò che è stato perso all’inizio della vita, nella malnutrizione intra-uterina. I grafici 6 e 7 mostrano il recupero medio standard verificato.

Di recente, quando abbiamo studiato i bambini recuperati dalla malnutrizione e dimessi dal CREN, abbiamo osservato una composizione corporea normale, a differenza di quanto verificato nei bambini malnutriti mai trattati e che sono rimasti monchi per tutta la loro infanzia e fino all’adolescenza. tra le ragazze recuperate, la massa magra e la massa grassa corporea erano simili a quanto osservato nel gruppo di controllo, composto da bambini che non erano mai stati malnutriti. Tra i ragazzi, la composizione corporea era normale, anche se i loro valori erano inferiori a quelli dei bambini del gruppo di controllo. Anche la densità minerale ossea era diventata normale (Neves et al., 2006).

Questi risultati sono molto importanti, poiché dimostrano che il recupero dell’altezza favorisce una normalizzazione della composizione corporea, evita l’accumulo di grasso descritto sopra e, quindi, riduce il rischio di malattie croniche nella vita adulta per i bambini precedentemente malnutriti.

La nostra proposta per affrontare la malnutrizione in Brasile è organizzata in tre grandi direzioni. la prima ha a che fare con la qualificazione e l’educazione per affrontare la malnutrizione, con l’investimento negli operatori e negli attori sociali che già lavorano nei mezzi di comunicazione di enti governativi e privati, ambulatori, asili, centri di educazione infantile, scuole, ecc. È in questi ambienti che si deve agire per rendere efficace l’educazione alimentare. in secondo luogo, è necessario creare centri di riferimento per l’educazione e il recupero nutrizionale, preferibilmente legati alle università locali, per favorire corsi di qualificazione professionale e di leadership comunitaria, centralizzazione e analisi dei dati e valutazione dei programmi di intervento (che è stato molto irregolare in Brasile). questi centri avrebbero anche ambulatori specializzati, con un sistema di inter-consultazione (compresi medici e nutrizionisti). Con questo tipo di esperienza abbiamo verificato risultati molto migliori in un breve periodo di tempo, e con un buon rapporto costi-benefici. terzo, è anche necessario creare ospedali diurni per trattare la malnutrizione, finanziati da sus, una struttura simile agli asili nido o alla scuola materna e una presenza multidisciplinare fatta da pediatri, nutrizionisti, psicologi e assistenti sociali. queste squadre potrebbero frequentare più di una unità sanitaria (Sawaya et al., 2003).

L’origine di queste proposizioni è il lavoro svolto al CREN. Abbiamo verificato che una sola struttura può sviluppare una nuova cultura per affrontare la malnutrizione nella zona in cui agisce. Il CREN, situato nel quartiere di vila Mariana, a San Paolo, assiste direttamente più di 1.300 bambini all’anno, e uno degli aspetti più importanti del progetto è la qualificazione degli operatori per esempio, per i programmi di salute familiare. Con un unico centro è stato possibile dare alla malnutrizione un approccio mirato, ad un costo fattibile e in modo molto più efficace che se si avesse a che fare con una struttura non chiaramente identificata con i problemi di alimentazione e nutrizione.

Il professor José Eduardo Dutra de Oliveira, che è membro del gruppo di studio su nutrizione e povertà dell’AIE, ama dire: “Dobbiamo sdottorizzare il problema dell’alimentazione e della nutrizione, e dobbiamo dargli una dignità specifica”. il rapporto costi-benefici diventerà molto più vantaggioso.

Al CREN, tutta l’educazione alimentare è fatta attraverso attività pratiche, di pratiche culinarie e laboratori di manipolazione alimentare, con i bambini e i loro genitori. I segni vitali sono misurati quotidianamente nei bambini trattati in hospital-day. È essenziale agire rapidamente per evitare il dispendio energetico causato dalle infezioni. Altrimenti, il bambino impiega due, tre, a volte anche quattro mesi per recuperare il peso perso, il che può anche compromettere la crescita in altezza.

Bibliografia

DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001.

FLORÊNCIO, T. T. et al. Bassa statura, obesità e ipertensione arteriosa in una popolazione a reddito molto basso nel nord-est del Brasile. Nutrizione, malattie metaboliche e cardiovascolari, v.14, p.26-33, 2004.

MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.

NEVES, J. et al. I bambini malnutriti trattati in day-hospital o ambulatorio mostrano un recupero lineare e una composizione corporea normale. Journal of Nutrition, v.136, p.648-55, 2006.

ROSMOND, R. Il gene del recettore dei glucocorticoidi e la sua associazione alla sindrome metabolica. Ricerca sull’obesità, p.1078-86, 2002.

SAWAYA, A. L. et al. L’arresto lieve è associato a una maggiore suscettibilità agli effetti delle diete ad alto contenuto di grassi: Studi in una popolazione di baraccopoli a San Paolo, Brasile. Società americana per le scienze nutrizionali, v.128, p.415S-420S, 1998.

__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003.

STEPTOE, A. et al. Affetto positivo e processi neuroendocrini, cardiovascolari e infiammatori legati alla salute. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.

Ricevuto il 5.15.2006 e accettato il 6.16.2006.

Ana Lydia Sawaya è una fisiologa, professore associato del dipartimento di fisiologia dell’unifesp, presidente del Centro per il recupero e l’educazione nutrizionale (CRen), coordinatore del gruppo di studio su nutrizione e povertà dell’Istituto di studi avanzati dell’USP, membro della task force dieta, nutrizione e salute a lungo termine/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Tradotto da Rodrigo sardenberg. l’originale in portoghese è disponibile su http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.