in risposta: Apprezziamo i commenti relativi al nostro articolo.1 Per quanto riguarda le nostre raccomandazioni per il trattamento dell’ipertrigliceridemia con le statine, il Dr. Raghavan suggerisce che i fibrati, la niacina o l’olio di pesce dovrebbero avere un ruolo più importante. Siamo d’accordo con i suoi commenti sulla farmacoterapia dei pazienti con livelli molto alti di trigliceridi nel siero (almeno 500 mg per dL), che è sostenuta nel nostro articolo. Tuttavia, per i pazienti con gradi inferiori di elevazione dei trigliceridi (tra 200 e 499 mg per dL ) le attuali linee guida di trattamento sottolineano il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) come obiettivo principale della terapia, seguito dal colesterolo delle lipoproteine non ad alta densità.1 La schiacciante letteratura sui benefici delle statine le raccomanda come opzione di prima linea nei pazienti senza controindicazioni che sono a rischio cardiovascolare da moderato ad alto e hanno elevati livelli di colesterolo LDL.
Il dottor Raghavan sostiene anche che il nostro algoritmo è fuorviante. Siamo d’accordo che la maggior parte dei pazienti con grave ipertrigliceridemia (almeno 1.000 mg per dL) richiederanno farmaci con modifiche dello stile di vita per ridurre il rischio di pancreatite. Tuttavia, le linee guida del National Cholesterol Education Program (NCEP) raccomandano che tutti i pazienti inizino immediatamente una dieta a bassissimo contenuto di grassi e che l’anamnesi del paziente sia rivista dal medico per qualsiasi evidenza di cause acquisite o secondarie di ipertrigliceridemia.2 Molti farmaci possono aumentare i livelli di trigliceridi e l’insulina o gli ipoglicemizzanti orali possono controllare adeguatamente l’ipertrigliceridemia. Anche se questi interventi possono non normalizzare completamente i livelli di trigliceridi, anche quelli con grave ipertrigliceridemia possono ridurre significativamente i livelli a meno di 500 mg per dL con i soli interventi dietetici.3 È necessario un attento follow-up e la farmacoterapia deve essere iniziata se le misure dietetiche e lo stile di vita non abbassano adeguatamente i trigliceridi. Tuttavia, siamo d’accordo che l’algoritmo nel nostro articolo può inavvertitamente de-enfatizzare l’importanza della terapia farmacologica e abbiamo apportato modifiche di conseguenza (vedi Figura 1 rivista di accompagnamento).
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Gestione dell’ipertrigliceridemia
Figura 1.
Algoritmo per la gestione dell’ipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterolo delle lipoproteine a bassa densità; HDL-C= colesterolo delle lipoproteine ad alta densità.)
Informazioni dal riferimento 2.
Gestione dell’ipertrigliceridemia
Figura 1.
Algoritmo per la gestione dell’ipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterolo lipoproteico a bassa densità; HDL-C= colesterolo lipoproteico ad alta densità.)
Informazioni dal riferimento 2.
Il dottor Virji suggerisce che i pazienti con ipertrigliceridemia possono beneficiare di una dieta controllata dai carboidrati. Due degli articoli che cita coinvolgono pazienti gravemente obesi randomizzati a diete controllate dai carboidrati o a diete a basso contenuto di grassi più tradizionalmente raccomandate. 4-5 I pazienti randomizzati alla dieta a basso contenuto di grassi, in media, non sono riusciti a modificare significativamente le loro diete per raggiungere l’obiettivo raccomandato da NCEP di meno del 30 per cento delle calorie giornaliere da grassi. 4-5 Un altro articolo ha confrontato i pazienti in vari programmi dietetici, ma non ha confrontato direttamente le diete controllate dai carboidrati con una dieta a basso contenuto di grassi. 6 Solo una di queste prove aveva un gruppo randomizzato con ipertrigliceridemia al basale (definita come maggiore di 200 mg per dL).4 La ricerca suggerisce che la risposta al basso contenuto di grassi contro le diete controllate dai carboidrati varia con il grado di ipertrigliceridemia, in modo tale che i pazienti con gradi inferiori di elevazione dei trigliceridi rispondono maggiormente a una dieta controllata dai carboidrati, mentre i pazienti con elevazioni dei trigliceridi più pronunciate rispondono maggiormente a una dieta a basso contenuto di grassi.2 Un approccio a basso contenuto di carboidrati nella gestione dell’ipertrigliceridemia in alcune popolazioni di pazienti è promettente e dovrebbe essere studiato ulteriormente. La consulenza dietetica dovrebbe sempre essere individualizzata e la consultazione di un nutrizionista certificato può migliorare l’aderenza ai cambiamenti dietetici per tutta la vita.
Divulgazione degli autori: Il Dr. Lanier non ha nulla da rivelare. Il Dr. Oh ha acquistato azioni della Pfizer Pharmaceuticals, Inc, il produttore di Lipitor; Merck and Co, il produttore di Zocor; e Teva Neuroscience, Inc, dopo aver presentato il suo articolo “Management of Hypertriglyceridemia,” a AFP ma prima della pubblicazione di questa lettera.
Le opinioni e le asserzioni contenute nel presente documento sono le opinioni private degli autori e non devono essere interpretate come ufficiali o come riflesso delle opinioni dell’esercito degli Stati Uniti o del servizio dell’esercito degli Stati Uniti in generale.
1. Oh RC, Lanier JB. Gestione di ipertrigliceridemia. Am Fam Physician. 2007;75(9):1365-1371….
2. Terzo rapporto del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): final report. Pubblicazione NIH n.: 02-5215. Bethesda, Md.: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
3. Jacobs B, De Angelis-Schierbaum G, Egert S, Assmann G, Kratz M. Risposte individuali dei trigliceridi del siero alle diete ad alto e basso contenuto di grassi differiscono negli uomini con ipertrigliceridemia modesta e grave. J Nutr. 2004;134(6):1400-1405.
4. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. Un basso contenuto di carboidrati rispetto a una dieta a basso contenuto di grassi nell’obesità grave. N Engl J Med. 2003;348(21):2074–2081.
5. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. Gli effetti del basso – carboidrato contro le diete convenzionali di perdita di peso in adulti gravemente obesi: un anno di follow-up di una prova randomizzata. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-785.
6. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Confronto delle diete Atkins, zona, Ornish e LEARN per il cambiamento nel peso e nei fattori di rischio relativi tra le donne premenopausal di peso eccessivo: l’A TO Z Weight Loss Study: una prova randomizzata. JAMA. 2007;297(9):969-977.