Stimolazione midollare/Microfracture
Microfracture (MFx) è una procedura chirurgica comune utilizzata nel trattamento dei difetti condrali focali del ginocchio (Fig. 9.3). La tecnica si basa sulla stimolazione del midollo dell’osso subcondrale che permette il reclutamento di MSC per la formazione della riparazione fibrocartilaginea.34 Tuttavia, i risultati della chirurgia MFx sono stati variabili. I risultati clinici a breve termine (<24 mesi) degli interventi di MFx hanno dimostrato un’elevata efficacia per le piccole lesioni condrali, indipendentemente dall’eziologia traumatica o degenerativa.35,36 Una revisione sistematica seminale che comprendeva 3122 pazienti di Mithoefer et al. ha dimostrato che i punteggi medi della funzione del ginocchio rimanevano al di sopra del livello preoperatorio e che il tasso di miglioramento clinico a breve termine degli interventi di MFx era del 75%-100%.37 Tuttavia, questi stessi autori hanno anche dimostrato che i risultati a lungo termine della MFx mostravano una ridotta durata nel tempo. Dopo 24 mesi dopo l’intervento, il 47%-80% dei pazienti sottoposti a MFx ha riportato un declino funzionale rispetto ai miglioramenti originali.37 Inoltre, il 67%-86% dei soggetti ha riportato un declino nel tasso di miglioramento a lungo termine dopo 24 mesi.37 In un’altra revisione di Steinwachs et al., questo declino nei risultati clinici a lungo termine si è verificato ancora prima (18 mesi dopo l’intervento) nei pazienti più anziani e nei pazienti con difetti più grandi (>2,5 cm2).38
Anche i risultati a lungo termine in pazienti ad alto livello di attività, come gli atleti, sono stati dubbi. Uno studio prospettico di Gobbi et al. ha seguito gli atleti per misurare il loro miglioramento dopo la MFx.39 I partecipanti hanno dimostrato un miglioramento della scala di attività Tegner a 2 anni dopo l’intervento, ma l’80% degli atleti nello studio ha progressivamente diminuito l’attività sportiva al follow-up finale.39 In due studi su pazienti della National Basketball Association (NBA) sottoposti a MFx, è stata osservata una correlazione significativa tra MFx e diminuzione dei minuti per partita, diminuzione dell’efficienza del giocatore o dei punti per partita.40,41 Ancora più importante, il 21% dei giocatori NBA trattati con la MFx non è tornato alle competizioni professionali nella NBA.40 I fattori causali predominanti per lo scarso risultato clinico a lungo termine includono una stabilità inadeguata del coagulo e il concetto che la fibrocartilagine non è la sostituzione ideale per i difetti della cartilagine articolare, poiché al confronto è morbida e ha una minore capacità di tollerare gli stress di taglio. In definitiva, questo diminuisce la longevità e i risultati visti con la tecnica MFx.42
Di recente, sono state sviluppate nuove innovazioni nelle strategie di aumento per la MFx. Un progresso attuale nell’aumento della MFx comprende la fissazione di una matrice sintetica di collagene sopra l’osso subcondrale perforato per agire come uno scaffold esogeno. Le MSC portate in superficie dalla perforazione della MFx interagiscono con l’impalcatura di collagene migliorando la stabilità del coagulo e l’adesione, l’organizzazione e la differenziazione delle MSC in condrociti.42 L’intento dell’impalcatura a base di collagene è quello di promuovere e mantenere il fenotipo condrocitico e la sintesi del collagene di tipo II per riempire infine il difetto con cartilagine naturale rigenerata simile alla ialina.43 Queste tecniche di aumento della MFx cercano di utilizzare potenziali fonti autologhe di rigenerazione della cartilagine in una procedura veloce, in una sola fase e poco costosa.44
La maggior parte degli aumenti dell’impalcatura di collagene della MFx forniscono risultati clinici uguali o migliori a breve termine rispetto alla sola MFx.44-46 La condrogenesi indotta da matrice autologa (AMIC; ChondroGide), l’impalcatura di collagene probabilmente più ben studiata a livello mondiale, utilizza una matrice di collagene di tipo III/I a doppio strato come impalcatura naturale.42 I risultati a breve termine dell’AMIC al follow-up di 1 e 2 anni hanno dimostrato di essere efficaci quanto la MFx.47 In uno studio prospettico randomizzato-controllato di Anders et al., i pazienti con un difetto medio di 3,4 cm2 sono stati randomizzati e trattati con la sola MFx o con la tecnica AMIC.48 I risultati clinici (punteggio modificato di Cincinnati e della International Cartilage Restoration Society) sono stati valutati in 30 pazienti a 1 anno e 27 pazienti a 2 anni dopo l’intervento. I risultati clinici sono stati significativamente migliorati a 1 e 2 anni dopo l’intervento per tutte le tecniche utilizzate senza alcuna differenza statistica tra le tecniche.48 Tuttavia, l’AMIC ha anche mostrato la promessa di eliminare le due principali debolezze della MFx: i risultati clinici a lungo termine e la capacità di trattare con successo difetti di dimensioni maggiori. L’evidenza dei risultati clinici a lungo termine dell’AMIC è scarsa, ma promettente. Uno studio prospettico randomizzato-controllato su 47 pazienti (dimensione media del difetto 3,6 ± 1,6 cm2) trattati con MFx o AMIC ha dimostrato risultati migliori in tutte le coorti a 2 anni dopo l’intervento; tuttavia, un significativo e progressivo degrado del punteggio è stato osservato nel gruppo MFx.49 A 2 anni, solo l’11%-22% di tutti i pazienti nello studio descriveva la funzione del ginocchio come anormale, mentre a 5 anni di follow-up la percentuale dei pazienti con MFx è salita al 66%, mentre la percentuale è rimasta stabile al 6%-7% per i pazienti con AMIC.49 Inoltre, Schiavone et al. hanno mostrato un potenziale futuro per l’uso dell’AMIC nei difetti della cartilagine articolare più grandi.50 Lo studio ha esaminato un difetto mediano di 4,3 cm2 (range, 2,9-8 cm2) con un follow-up mediano di 7 anni. I risultati hanno dimostrato un miglioramento significativo da un punteggio medio del Comitato internazionale di documentazione del ginocchio (IKDCR) di 31,7 (±8,9) punti preoperatorio a 80,6 (±5,3) e un miglioramento significativo del test di Lysholm quando si confronta il punteggio preoperatorio con il follow-up finale.
MFx e impalcature esogene possono essere ulteriormente aumentate dall’uso di PRP. Attualmente si sa poco sull’aggiunta di PRP alle procedure MFx con innesto di collagene, ma alcune prove hanno dimostrato che il PRP può favorire il reclutamento di MSC del midollo osseo dall’osso subcondrale sottostante.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) è una nuova tecnica che combina un’impalcatura ECM di cartilagine allograft disidratata e l’aggiunta di PRP.44 L’ECM è costituito da collagene di tipo II, proteoglicani e fattori di crescita cartilaginei, che sono componenti della cartilagine articolare nativa.44 Sono disponibili pochi studi peer-reviewed sui risultati di BioCartilage, ma in uno studio di Fortier et al.43 gli autori hanno riportato che le lesioni del ginocchio trattate con BioCartilage avevano punteggi di riparazione ICRS significativamente più elevati rispetto alla sola MFx a 2, 6 e 13 mesi dopo l’intervento tramite artroscopia ripetuta in modelli equini. Inoltre, quando è stata esaminata l’istologia, i difetti riparati con BioCartilage avevano una formazione di collagene di tipo II significativamente migliore rispetto ai difetti di controllo.43 L’aumento del collagene di tipo II permette alla cartilagine simile a quella ialina di rigenerarsi all’interno del difetto, il che è ottimale per la riparazione.43