Mentre ci evolviamo nel trattamento delle condizioni del piede e della caviglia, sembra che ogni trattamento incontri qualche riserva da parte della comunità medica. Come medici podologi, la nostra mentalità è di natura scientifica e abbiamo bisogno di fatti concreti e risultati basati sull’evidenza per dimostrare che ogni opzione di trattamento è benefica. Sono d’accordo con la corrente principale in questo pensiero, ma cerco anche di razionalizzare un’opzione di trattamento e vedere perché può o non può beneficiare un paziente. In questo senso, c’è stato un grande interesse nelle opzioni di trattamento per la neuropatia diabetica. A. Lee Dellon, MD, un chirurgo plastico dei nervi periferici della Johns Hopkins University di Baltimora, ha avanzato per primo l’idea della decompressione chirurgica dei nervi. All’inizio era un chirurgo della mano e molti dei suoi pazienti erano diabetici. Questi pazienti hanno espresso un interesse a trattare i loro piedi dolorosi in modo simile a come il Dr. Dellon trattava le loro mani. Il Dr. Dellon ha dedicato gli ultimi 20 anni circa al trattamento delle condizioni dei nervi periferici e ha fatto notevoli progressi nel trattamento chirurgico delle neuropatie periferiche. Con il tempo, il Dr. Dellon ha anche sviluppato una macchina per il test dei nervi che permette l’analisi quantitativa e la diagnosi degli intrappolamenti dei nervi periferici. Si potrebbe impiegare questa macchina nel workup e nella rivalutazione post-operatoria della chirurgia dei nervi periferici nell’estremità inferiore. Circa 200 medici di tutte le estrazioni chirurgiche eseguono attualmente rilasci di nervi periferici nel piede e nella gamba in tutto il mondo. Il background di questi chirurghi varia da podologia e ortopedia a chirurgia plastica e neurochirurgia.
Cosa rivela la ricerca sull’eziologia della neuropatia diabetica
Esiste un’ampia ricerca sulle potenziali cause della neuropatia diabetica. Molti di questi studi sugli animali hanno esaminato le iniezioni di streptozotocina. Molti di questi studi hanno notato un aumento dell’edema intraneurale dovuto all’infiltrazione di sorbitolo e un aumento della fibrosi che circonda il nervo e coinvolge il retinacolo legamentoso nei siti di potenziale compressione. È stato notato che la tenuta e la rigidità del retinacolo e l’edema dei nervi causano una diminuzione del flusso assoplasmatico e un eventuale danno vascolare al nervo, con conseguente degenerazione assonale e la caduta delle fibre nervose. I ricercatori hanno anche notato che la compressione può essere la causa potenziale del dolore, della degenerazione assonale e della perdita di sensibilità. Anche se si devono considerare le questioni metaboliche nella causa della neuropatia diabetica, diversi studi hanno confrontato le regioni di potenziale compressione nervosa con le regioni nervose normali nei pazienti con diabete. Questi confronti mostrano una differenza drammatica nella qualità e nel danno notato al nervo. Mentre stiamo ancora imparando le cause generali del dolore ai nervi e della neuropatia nei pazienti con diabete, ci sono abbastanza prove e ricerche scientifiche di base per dimostrare che la compressione gioca un ruolo in parte del dolore e dei sintomi sottostanti.
Comprendere gli elementi essenziali della chirurgia dei nervi periferici
Si esegue questo intervento con il paziente sotto sedazione o un’anestesia generale con un blocco nervoso locale come opzione possibile. La procedura ambulatoriale dura circa un’ora e mezza o due ore. La tecnica chirurgica va oltre lo scopo di questo articolo, ma comporta il rilascio del nervo peroneo comune al collo del perone con il rilascio del retinacolo peroneo in quella regione. L’intervento comporta anche il rilascio del nervo peroneo profondo sul dorso del piede, compreso il retinacolo estensorio sopra il nervo e la transezione del tendine dell’estensore allucis brevis sul dorso del primo metatarso. Il terzo rilascio del nervo coinvolge il nervo tibiale e i suoi rami, compresi i rami plantare mediale, laterale e calcaneare. Infine, si esegue una neurolisi interna microvascolare di tutti i nervi cicatrizzati o fibrotici per decomprimere la compressione fascicolare interna sui fasci nervosi, come ritenuto necessario. Non è un processo o un intervento molto difficile e l’aspetto più difficile è la regione del tunnel tarsale. C’è anche un rapido processo di recupero per il paziente. Si sottolinea che non si porta peso o si limita il peso del tocco per due o tre settimane fino alla rimozione delle suture. I pazienti possono poi progredire verso una maggiore sopportazione del peso, come tollerato, e la terapia fisica. In termini di complicazioni, si vede soprattutto la deiscenza superficiale della ferita, che i medici possono trattare molto facilmente con la cura locale della ferita e la terapia antibiotica. Ci può essere un lieve aumento del formicolio e del dolore all’inizio, poiché il nervo comincia a iperreagire alla decompressione, ma questo dolore si risolve con il tempo.
Assicurare una selezione appropriata dei pazienti
Per dirla in modo semplice, questa chirurgia non è destinata a tutti i pazienti con diabete. I risultati hanno dimostrato che il successo della procedura non dipende dall’età e che, con un’adeguata selezione del paziente, la procedura aiuterà a migliorare il sollievo dal dolore nella maggior parte dei casi. Tuttavia, come ho detto prima, il problema iniziale era il trattamento delle gambe neuropatiche dolorose. Questi pazienti non possono dormire di notte, non possono camminare bene e spesso usano più farmaci, compresi i narcotici, per trattare il loro dolore. Sono spesso giovani e vorrebbero essere più attivi. Poiché i risultati sono stati buoni nei casi dolorosi, il pendolo sull’intrappolamento dei nervi diabetici sta anche oscillando all’estremo e i pazienti senza dolore vengono trattati con la decompressione per ripristinare la sensazione. Questo è molto più rischioso e spesso i chirurghi hanno a che fare con un paziente che non ha veri sintomi ed è solo preoccupato della possibile formazione di un’ulcera. Perché non trattare un caso del genere con plantari, educazione alla cura del piede locale e osservazione? Nella maggior parte dei casi, compresi gli studi e i risultati del Dr. Dellon, il ripristino della sensazione in un paziente senza dolore è una probabilità del 50-50. Al contrario, la risoluzione del dolore nei casi di neuropatia dolorosa ha l’80% di successo quando c’è un segno di Tinel positivo della regione nervosa. I risultati del ripristino della sensazione sul paziente medio non sintomatico con diabete non sono abbastanza buoni per me da perseguire. Detto questo, se c’è un paziente giovane con ulcere multiple precedenti, circolazione eccellente, un segno di Tinel positivo e nessun dolore, posso discutere le opzioni chirurgiche e notare che può aiutare a prevenire la formazione di ulcere se il paziente può sentire dolore. Tuttavia, il mio protocollo attuale è molto più selettivo. Riservo questa procedura solo ai pazienti che hanno un dolore grave; nessun sollievo dal dolore con farmaci orali come il gabapentin o la duloxetina HCl; circolazione eccellente; e molteplici fattori di rischio. In questi casi, i risultati sono molto più prevedibili e gli esiti possono cambiare la vita.
Pensieri finali
Ciò che mi ha fatto davvero cambiare idea su questa procedura e sulla filosofia alla base della neuropatia diabetica e del ripristino della sensibilità è il fatto che un gran numero di interventi di trasposizione del tunnel carpale e del nervo ulnare nell’estremità superiore sono effettuati su pazienti con diabete. Molti dei chirurghi della mano che conosco all’UCLA e nella mia comunità non ci pensano due volte all’idea di un intervento al tunnel carpale su un paziente con diabete, e spesso affermano che la sindrome del tunnel carpale può essere in parte dovuta al diabete e alle sue complicazioni. Allora perché non dovremmo eseguire la decompressione del nervo nel piede? Ho scoperto, sia attraverso i miei casi che nelle revisioni della letteratura, che è molto difficile far peggiorare un paziente correttamente selezionato con dei sintomi. Non si può rendere il paziente perfetto, ma ci sono risultati da buoni a eccellenti nella maggior parte dei casi. Inoltre, qual è l’aspetto negativo se non ci sono complicazioni chirurgiche? Nel peggiore dei casi, un paziente avrà un dolore ai nervi che poteva avere prima dell’intervento. La cosa più eccitante del progresso della chirurgia dei nervi periferici è che il gruppo di lavoro sulla neuropatia periferica di cui faccio parte ha iniziato a studiare ulteriormente i benefici del rilascio dei nervi nei pazienti con diabete. Abbiamo iniziato a notare potenziali benefici che possono essere molto più dettagliati del sollievo dal dolore ai nervi. Alcuni studi dimostrano che il modello di andatura strascicata notato nei pazienti con diabete può essere in parte dovuto alla debolezza dei dorsiflessori del piede che sono controllati dal nervo peroneo comune. Anche il dolore al polpaccio può essere in parte legato alla compressione del nervo peroneo comune. L’aumento della temperatura e la vasodilatazione del piede sono stati osservati con il rilascio del tunnel tarsale e del nervo plantare a causa dei possibili fattori autonomi osservati con la compressione del nervo. Inoltre, il nervo plantare laterale è noto per essere associato all’innervazione della muscolatura intrinseca del piede, che può essere la causa della formazione del dito a martello. C’è un possibile miglioramento della funzione muscolare intrinseca del piede con il rilascio del nervo plantare laterale. Credo che dobbiamo mantenere l’oscillazione del pendolo sulla chirurgia del nervo diabetico senza che l’oscillazione vada all’estremo. Molti medici in tutti i settori della medicina hanno mostrato risultati da buoni a eccellenti nella loro popolazione di pazienti. Tuttavia, abbiamo bisogno di produrre studi dettagliati dei risultati e anche di seguire questi pazienti per cinque a 10 anni prima di fare una conclusione completa. Detto questo, seguendo le scoperte di molti chirurghi della mano, c’è una certa positività nell’aiutare un paziente con una neuropatia dolorosa e debilitante. Nella mia esperienza, non ho trovato farmaci o terapie molto efficaci per questa condizione. Credo che la chirurgia di decompressione del nervo sia un’opzione di trattamento di gran lunga migliore quando si assicura una selezione appropriata del paziente in modo responsabile ed educato. Il dottor Baravarian (foto in alto) è co-direttore del Foot and Ankle Institute di Santa Monica. È professore associato all’UCLA Medical Center ed è il capo della chirurgia podologica al Santa Monica/UCLA Medical Center. Il Dr. Baravarian può essere raggiunto via e-mail all’indirizzo [email protected]. Il Dr. Steinberg (foto a sinistra) è professore associato presso il Dipartimento di Chirurgia della Georgetown University School of Medicine di Washington, D.C. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.